胃癌作为消化道最常见的恶性肿瘤，是一种病死率位列第3位的全球性疾病[1]，手术治疗仍是其最主要和最有效的治疗方法，从早期胃癌到进展期胃癌[2-3]，从传统胃癌根治术到腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopy-assisted gastrectomy，L A G），从L A G再到完全腹腔镜胃癌根治术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG），胃癌根治手术历经20余年的发展，在手术方式、入路、细节处理上有了极大的改善。诸多回顾性及前瞻性随机对照试验[4-5]结果显示，相比于传统开腹手术，腹腔镜胃癌根治术独有的微创优势可以获得相当大的近期与远期疗效。近年来TLG也越来越受到广大学者们的共同关注。相比于LAG，TLG的消化道重建需要在腹腔镜下完成，手术要求高，操作难度大，因此TLG的手术的临床疗效尚存在许多争议。2015年，Umemura等[6]的研究结果显示，TLG与LAG疗效差异无统计学差异，而Wada等[7]则指出，LAG术后疗效更为显著，本项研究通过将TLG与同期进行的LAG患者的临床资料进行对比分析，旨在探讨TLG的安全性、可行性及优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年5月—2016年5月期间南昌大学第二附属医院胃肠外科对207例诊断为原发性胃癌患者施行的TLG和同期诊断为原发性胃癌并由同一诊疗小组施行的228例LAG患者的临床资料，患者的纳入标准参照《腹腔镜胃癌手术指南（2007版）》[8]。所有入组患者均由同一诊疗小组医师施行手术，所有患者术前均通过电子胃镜、组织学活检、腹部CT、消化道造影等系列检查判断肿瘤部位、组织学分型、浸润深度、腹腔淋巴结转移情况，结合胃癌临床实践指南将肿瘤临床分期限定在III期内。术前完善相关检查，排除重大基础疾病史，上腹部手术史、外伤史。排除多发肿瘤、残胃癌病例，所有入组者术前均未施行新辅助放、化疗，术后病理结果提示为腺癌的患者。
1.2 术前准备及 Trocar位置
患者均采用气管插管全身麻醉，术前常规置入胃管，留置导尿，妥善肠道准备。体位采取双腿分开仰卧头高脚低位。主刀站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。Trocar采用传统“五孔法”，气腹压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。常规探查腹膜及盆腔，排外肿瘤腹膜种植转移及远处转移可能。
1.3 胃癌根治及手术标本切除
使用超声刀按腹腔镜胃癌根治手术要求离断胃周血管同时清扫淋巴结，使用直线切割闭合器切断十二指肠、残胃或食管，标本经由脐上约3 cm小切口取出，术中冷冻确保切缘阴性。
1.4 消化道重建
1.4.1 TLG 组 ⑴ 胃十二指肠 Billroth II式吻合，共计138例。充分游离十二指肠，直线切割闭合器离断十二指肠，使用直线切割闭合器从胃大弯侧至小弯侧切断胃完成胃的离断，标本置入标本袋内，经脐下Trocar切口延长至3～5 cm取出标本。使用超声刀于残胃大弯侧开一小孔，距离Treitz韧带12～15 cm处系膜缘对侧空肠开一小孔，上提空肠，经横结肠前行残胃大弯与空肠侧-侧吻合，检查共同开口无出血，应用直线切割闭合器或腹腔镜下手工缝合共同开口（图1）。⑵ 胃十二指肠三角吻合（Billroth I式），共计32例。腹腔镜下完成胃周血管离断、相关淋巴结清扫，经十二指肠后壁向前壁方向切断十二指肠，使用直线切割闭合器从胃大弯侧至小弯侧切断胃完成胃的离断，标本置入标本袋内，经脐下Trocar切口延长至3～5 cm取出标本。确保十二指肠残端至少3 cm，在十二指肠后壁及残胃大弯使用超声刀切一小口，腹腔镜下应用直线切割闭合器行十二指肠与残胃吻合，检查吻合口无出血，应用直线切割闭合器或腹腔镜下手工缝合共同开口，完成完全腹腔镜下三角吻合（图2）。⑶ 全胃切除食管-空肠Roux-en-Y吻合，共计37例。腹腔镜下完成胃周血管离断、相关淋巴结清扫，向下牵拉胃体，显露并切断迷走神经，充分裸化食管超过肿瘤上缘至少5 cm，充分游离十二指肠后使用直线切割闭合器切断十二指肠，于贲门上方切断食管。距离Treitz韧带约20 cm空肠系膜缘裸化肠壁1～2 cm，直线切割闭合器切断此处空肠，使用超声刀分别于远端空肠残端约7～9 cm处系膜缘对侧肠壁及食管切缘左侧开一小口，直线切割闭合器吻合远端空肠与食管腔，检查共同开口无出血，腹腔镜下手工缝合共同开口，距离食管空肠吻合口下方约40 cm处系膜缘对侧空肠及近端空肠分别使用超声刀开一小孔，经脐下Trocar切口延长至3～5 cm取出标本，同时行空肠空肠侧-侧吻合（图3）。
图1 胃十二指肠Billroth II式吻合 A：离断十二指肠；B：离断远端胃；C：残胃空肠吻合；D：闭合共同开口
Figure 1 Billroth II gastroduodenostomy A:Division of the duodenum;B:Division of the distal part of the stomach;C:Anastomosis between the residual stomach and the jejunum;D:Closure of the common entry
1.4.2 LAG组 腹腔镜下完成胃周血管离断、相关淋巴结清扫，经由剑突下8 cm左右切口进行消化道重建，操作方式同传统开腹手术，其中胃十二指肠Billroth I式吻合37例，胃十二指肠Billroth II式吻合141例，全胃切除食管-空肠Roux-en-Y吻合50例。
图2 胃十二指肠三角吻合 A：离断十二指肠；B：离断远端胃；C：十二指肠残胃吻合；D：闭合共同开口
Figure 2 Triangular gastroduodenal anastomosis A:Division of the duodenum;B:Division of the distal part of the stomach;C:Anastomosis between the duodenum and residual stomach;D:Closure of the common entry
图3 全胃切除食管-空肠Roux-en-Y吻合 A：离断十二指肠；B：离断全胃；C：离断空肠；D：食管-空肠吻合；E：体外空肠-空肠吻合；F：闭合共同开口
Figure 3 Total gastrectomy and Roux-en-Y gastrojejunostomy A:Division of the duodenum;B:Division of the total stomach;C:Division of the jejunum;D:Esophagojejunostomy;E:Extracorporeal jejunojejunostomy;F:Closure of the common entry
1.5 观察指标
1.5.1 术中指标 手术时间（从置入第1枚Trocar至关腹完成）、吻合时间（从缝合第1针至吻合结束剪断缝线）、术中出血量（根据吸引器罐内液体量减去术中冲洗液体量测算）、切口长度等。
1.5.2 术后指标 术后肛门排气时间、疼痛评分、术后并发症（包括十二指肠残端瘘、吻合口瘘、术后出血、输入输出襻梗阻、切口并发症、肺部并发症等）发生情况，是否出现围手术期死亡。疼痛评分采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～0分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。分别记录患者术后第1、3天的疼痛评分。
1.6 统计学处理
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，数据资料经正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布资料采用中位数表示，采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验，必要时使用Fisher确切概率法检验。生存率单因素分析分析采用Kaplan-Meier检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 TLG与LAG组患者一般资料比较
两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。
表1 两组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients
2.2 TLG与LAG组患者术中情况比较
所有435例患者手术过程顺利，手术成功。TLG组患者的手术时间、吻合时间、术中出血量、切口长度较LAG组均明显减少（均P＜0.001）；两组患者的术中淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P=0.145）（表2）。
表2 两组患者术中指标比较（±s）
Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)
2.3 TLG与LAG组患者术后情况比较
TLG组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、术后第1天疼痛评分、术后第3天疼痛评分与LAG组相比均明显缩短，组间差异均有统计学意义（均P＜0.001）（表3）。
2.4 TLG与LAG组患者术后并发症发生情况比较
TLG组术后并发症发生率2.4%（5/207），LAG组发生率2.6%（6/228），组间差异无统计学意义（P=0.89）；术后感染共计5例，给予更换抗生素、营养、补液等对症治疗好转；术后出血共计2例，给予止血、补液等对症治疗，出血控制；术后吻合口瘘共计3例，给予禁食、肠外营养等对症治疗，痊愈出院；TLG组术后死亡1例，为术中膈肌出血，给予腔镜下缝扎止血，术后再发心包出血，心包填塞，经积极抢救无效死亡（表4）。
表3 两组患者术后指标比较（±s）
Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients (±s)
表4 两组患者术后并发症比较[n（%）]
Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]
2.5 TLG与LAG组患者术后12个月生存曲线分析
术后随访1 2个月，其中T L G组失访患者25例，LAG组失访患者37例，截止最后随访时间，TLG组与LAG组中位生存时间分别为11.07（95% CI=10.69～11.46）个月和10.91（95%C I=1 0.7 2～1 1.2 7）个月，差异无统计学意义（χ2=0.608，P=0.436）（图4）。
图4 两组患者12个月的生存曲线
Figure 4 Survival curves of 12 months of the two groups of patients
3 讨 论
腹腔镜胃癌根治手术已逐渐作为胃癌根治手术的常规手术方式。近年来，TLG的兴起，更加有效的推动了微创外科理念的发展，相较之LAG完成胃周血管离断后，在剑突下取5～8 cm切口进行直视下消化道重建，TLG在腹腔镜下完成消化道重建后，切除的标本经脐部3～5 cm小切口取出。具有创伤更小、操作更为简便、更加符合无瘤原则等诸多优势。本项研究对比分析了TLG与LAG患者的多项临床数据，证明了TLG的安全性、有效性。
本研究显示：TLG的手术时间、消化道重建时间、术中出血量、切口长度、术后相关指标等均优于LAG。这与陈亚光[9]、Ikeda等[10]得出的研究结果大致相同；Kanaji等[11]通过对114例患者的对照分析，认为TLG与LAG比较，手术安全性、有效性差异无统计学意义，且具有更短的住院时间，更小的手术切口，术后恢复更快；傅涛等[12]通过统计分析138例胃癌患者不同手术方法术中、术后指标发现，TLG组患者术后首次通气时间、术后平均住院时间、术后镇痛剂使用剂量等均少于LAG组；这也支持了早在2011年，Kinoshita等[13]的研究结论。笔者认为，TLG手术更加精准、创伤更小的操作技巧，是术后恢复更快的主要原因。
笔者分析了TLG存在这些手术优势的原因[14]：⑴ 原位操作。术中牵拉少，避免了腹腔镜辅助胃癌根治手术中过度牵拉残胃、食管等组织带来的二次损伤。⑵ 更符合无瘤操作原则[15]。LAG手术中，经小切口拉出胃进行肿瘤切除时，难免会出现对癌肿组织的挤压，完全腹腔镜胃癌根治手术时，则可以完美做到对肿瘤的“零挤压”，腹腔镜下将标本置入标本袋后取出，同时可以有效避免肿瘤直接接触扩大的戳孔造成的腹壁肿瘤种植。⑶ 直视下操作。避免了腹腔镜辅助小切口导致的手术视野暴露不佳及吻合口牵拉过度，吻合口撕裂出血；手术视野更为清晰，如近端空肠定位，系膜方向判断等。⑷ 切口更小。相比于LAG，TLG在达到胃癌根治效果的同时达到了更加微创的目的。腹腔镜辅助切口一般选择上腹部正中约6～8 cm手术切口，TLG则经选脐下的1 cm观察孔绕脐扩大至3～5 cm即可取出标本。⑸ 肥胖患者更为获益。Kim等[16]研究发现，TLG其对于BMI＞30的肥胖患者更为优势明显。肥胖症患者（BMI≥30 kg/m2）是增加术后早期并发症发生率的重要潜在因素，通过对肥胖症患者腹腔镜胃癌根治手术病例资料的回顾性分析研究发现，常规LAG经小切口进行开腹操作时，由于肥胖患者脂肪厚度高，切口暴露更为困难；消化道重建需要游离的胃肠组织较普通患者更多，潜在出血、缺血风险更高，手术后切口脂肪液化概率也更高。相比之下，TLG的消化道重建则完全在腹腔内进行，有效避免了相关并发症的发生。
在手术安全性及术后生存率方面，本次研究中TLG组术后并发症总发生率为2.4%，LAG组为2.6%，差异无统计学意义（P=0.89），提示TLG的应用相较于LAG亦具有类似的手术安全性，并不会额外增加术中、术后并发症发生概率；两组患者术后12个月生存曲线相近，无统计学差异（P=0.436），近期疗效类似。崔军等[17-18]研究发现，原因可能是因为两种手术方式仅在操作难度上有所差异，手术整体目标趋于一致，因此安全性、手术预后类似。
TLG尚存在一些不足[19]：⑴ 技术要求较高，众多数据表明，TLG需要熟练掌握腹腔镜下切割及吻合技术，根据术中情况选择合适型号的直线切割闭合器；此外，腹腔镜下缝合技术对于手术者及助手要求较高，笔者认为，当手术团队成功渡过学习曲线后，TLG相较于LAG具有更短的手术时间，本项研究中，两组患者手术时间（P＜0.001）、吻合时间（P＜0.001）差异均有统计学意义，TLG组具有更短的手术时间，是由于手术团队成功度过学习曲线后，腹腔镜下原位操作减少了不必要的牵拉、翻转及暴露所浪费的时间。⑵ 腹腔镜下吻合操作空间有限，需要充分保障吻合口无张力且血运良好，这也要求术者对于术中情况的判断更为准确。⑶ 完全腹腔镜下对于肿瘤位置、边界及切缘把握有限，这与胃癌根治程度与患者生存预后具有密切联系[20]。⑷ 手术费用较高，Song等[21]研究发现，接受TLG治疗的患者总费用明显高于LAG患者，由于术中需要使用较多的直线切割闭合器，手术材料费用较腹腔镜辅助胃癌根治手术更高。相信随着手术技术的不断成熟，手术器械的不管改进，手术耗材费用必将大幅下降。⑸ 远期疗效尚不肯定；本项研究证实，TLG组与LAG组患者12个月生存率差异无统计学意义；Moisan等[22]研究发现，TLG与LAG手术3年生存率无明显统计学差异，但TLG手术后5年生存率则需要更长的术后随访时间获得更多的实验数据进行对比分析。⑹ 本项研究尚未进一步研究分析完全腹腔镜下不同消化道重建方式对于患者的获益程度，需要进一步完善数据进行回顾性乃至前瞻性随机对照研究，让更多的患者获益。
综上所述，TLG安全、可行；与LAG比较，具有手术时间短、术中出血量较少、创伤小、术后疼痛较轻、恢复快、术后住院时间短等诸多优势，近期疗效显著。
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