先天性胆总管囊肿是一种较少见的胆管树异常扩张的疾病，一般在婴幼儿期被发现，而成人较少见，女性高发（女:男=4:1）[1-4]，其具有较高的癌变率，且随着年龄的增长，癌变率逐渐增加[5]；另外先天性胆总管囊肿可引起胆道结石、胆管狭窄、胆管炎、胰腺炎等并发症，因此，手术切除胆总管囊肿为目前唯一的根治方法[6]；自1995年首先报道了腹腔镜胆总管囊肿切除+胆管空肠吻合术[7]，腹腔镜手术开始应用于先天性胆总管囊肿的治疗。本文回顾性分析了昆明医科大学第一附属医院2014年5月—2016年5月12例腹腔镜下胆总管囊肿手术治疗的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
12例患者因先天性胆总管囊肿于2014年5月—2016年5月期间先后入住我院，其中女10例，男2例；年龄在20～65岁，中位年龄35岁；病史1个月至10年；10例患者均有腹痛症状，其中4例伴有黄疸，4例患者合并有胆囊结石，2例患者合并有胆总管结石，1例患者既往有腹股沟斜疝手术史，其余患者均无手术史。术前均行腹部彩超、CT、MRI、MRCP证实为先天性胆总管囊肿诊断，囊肿直径4.5～8.4cm，Todani分型：10例为I型，2例为IV型。
1.2 手术方法及步骤
全麻成功后，常规消毒铺单，患者取头高脚低、左侧倾斜卧位，腔镜显示器位于患者右侧靠头；先做肚脐上缘横切口12 mm，进入气腹针，建立气腹，维持气腹压力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以四孔法操作，其它三孔分别位于剑突下2cm，右侧锁骨中线肋缘下2cm，右侧腋前线肋缘下4cm，置入腹腔镜及各种腔镜器械。首先常规探查腹腔内各脏器、胆总管及其与周围组织粘连情况。仔细分离扩张的胆总管与周围组织的粘连，辨认出左右肝管、门静脉、肝右动脉；解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉，2-0可吸收线结扎离断，在浆膜下逆行将胆囊从胆囊床上剥离出，完全游离出肝门部肝总管，吊带，在肝总管与囊肿交界处下0.5cm处切断肝总管，肝总管残端修剪成敞口状，稍微外翻，备用；以超声刀紧贴囊肿壁由上而下剥离囊肿至胆总管突然变细处（图1A），予以单向倒刺线即3-0 V-lock180（Covidien）线缝扎后切除胆总管囊肿及胆囊（图1B），移除标本；如果囊肿巨大（直径8cm及以上）或术前证实胆总管结石，建议先切开减压、胆道镜探查取石[8]；在屈氏韧带远端15cm处，使用超声刀自空肠系膜根部切开肠系膜，要确保肠系膜两端血运良好，用45 mm Endo-GIA横断空肠（图1C），在远端空肠距断端约40cm处与近端空肠以60 mm Endo-GIA行系膜对系膜肠肠侧侧吻合（图1D），残留小口及系膜裂孔以2-0可吸收线间断缝合；将旷置的远端空肠袢经结肠后上提至肝十二指肠韧带旁（图1E），确认没有扭转、牵拉、张力，在距断端4～5cm处系膜对侧空肠上开一大小与肝管断面直径一致的小口，以3-0 V-lock180（Covidien）线连续、全层、外翻行肝管-空肠端侧吻合（图1F），以3-0 Prolene线将吻合口左右的肠壁与肝十二指肠韧带分别固定1针，以减少吻合口张力；若胆管炎症较重，则留置经吻合口T管；仔细检查，腹腔内确切止血后，冲洗腹腔，明确无活动性出血及胆漏，于胆肠吻合口后方放置腹腔引流管1根，清点器械无误后取出腔镜器械，切口行可吸收线皮下缝合。
2 结 果
2.1 手术及术中情况
12例患者均在完全腹腔镜下完成胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术，其中1例为减少手术费用在腹腔外实行手工肠肠吻合；手术时间为240～310 min，平均280 min；术中出血20～150mL，平均60mL（出血150mL的为笔者开展的第1例患者，未使用超声刀）。
2.2 术后及随访情况
术后第1天拔出胃管及导尿管，并开始下床活动；术后2～3 d肛门排气，进食流质；术后3～4 d拔除胆肠吻合口下引流管；术后住院5～7 d，平均住院6.5 d；2例带T管的患者术后2个月拔除T管；所有患者术后随访2～12个月，无胆瘘及其他并发症出现，无死亡病例。
图1 术中照片 A：剥离胆总管囊肿；B：倒刺线缝扎囊肿下段；C：Endo-GIA离断空肠；D：肠肠侧侧吻合；E：结肠后上提远端空肠；F：倒刺线肝肠吻合
Figure 1 Intraoperative views A: Dissociation of the choledochus cyst; B: Suturing the inferior segment of the cyst with barbed suture;C: Division of the jejunum by Endo-GIA; D: Side-to side enteroenterostomy; E: Pulling the distal jejunum from the posterior side of the colon; F: Hepatoenterostomy with barbed suture
3 讨 论
随着腹腔镜设备及技术不断更新及发展，肝胆胰外科疾病越来越多的使用腹腔镜手术治疗[9]，先天性胆总管囊肿也不例外，早在1995年，Farello等[7]首先报道了腹腔镜胆总管囊肿切除+胆管空肠吻合术，证明了该术式可行性，目前国内很多大型医院也开展了腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术；本组资料中患者均采用腹腔镜下胆总管囊肿+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，手术疗效甚佳。
腹腔镜胆总管囊肿切除术具有很多技术难题,囊肿完全切除难度高,如囊肿周围炎症粘连严重将增加肝动脉、门静脉损伤风险,并增加术后创面滲血的发生率[10],如果囊肿下段被胰腺包裹，分离过程中则容易损伤胰管，出现胰瘘[11]；同时在完全腹腔镜下消化道重建又是一大难点，腔镜下肝管空肠吻合技术难度高，容易出现胆瘘或者吻合口狭窄等手术并发症[12]，要求术者在腔镜下缝合非常熟练；而笔者的经验是：借助腹腔镜下缝合打结技术和切割吻合器的应用，完全腹腔镜手术进行胆总管切除肝肠吻合手术是可行的。尤其是腔镜下直线切割闭合器的使用，大大缩短了腔镜下行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术的时间，同时也明显降低了术后出现肠粘连梗阻等并发症的几率[13]；但对于基层医院，若基于条件限制，无法使用腔镜下直线切割闭合器，则也可采用延长剑突下Trocar至3cm，将空肠牵拉至腔外行肠肠侧侧吻合，吻合后再回拉至腹腔内行腔镜下肝管-空肠吻合，手术时间无明显差异，本组有1例患者因费用问题，采取此法，效果良好。
胆总管囊壁的剥离为手术的难点，笔者的经验是使用超声刀，在助手的提拉下由上而下完整剥离，若囊肿较大，影响暴露，可以先切开减压[14]，再顺行剥除，使用超声刀可以明显减少囊壁的渗血[15]，本组第一台腔镜下胆总管囊肿切除手术时，使用电钩剥离，剥离后创面渗血较多，耽误较多的手术时间在创面止血上；关于创面止血笔者的经验是从下而上逐步荷包缝合加压止血，荷包内可内包凝胶海绵，这样止血效果较好。
目前主流观点认为胆总管囊肿的形成主要是由于胰胆管合流异常[16]及Oddi括约肌功能障碍等各种原因导致胰液返流侵蚀胆管内壁,其内的胰蛋白酶及弹力纤维酶等会破坏胆管壁[17],使其变薄弱，最后形成囊肿，囊肿下段与胰腺的胰管距离极近；故在分离胆总管囊肿胰腺段时，切记勿追求完全切除，否则损伤胰管可能性较大，容易造成胰瘘等手术并发症，笔者的经验是术前仔细阅片，评估囊肿与胰腺的关系，在囊肿下段突然变细时横断囊肿，使用3-0 V-lock180（Covidien）线缝扎，仔细检查，切勿损伤胰腺；同样，对于IVa型囊肿患者也釆用肝外胆管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，切勿追求囊肿全部切除。
空肠的离断及肠肠吻合均可使用腔镜下直线切割闭合器（Endo-GIA），可明显缩短吻合时间；另外其中有一病例（该患者来自云南山区，家境贫寒），为减少手术费用，笔者采用的是延长剑突下Trocar至3cm，把空肠拉至腹腔外行肠肠侧侧吻合。
肝管-空肠吻合为手术的又一个难点，手术切除囊肿时不要追求高位离断，可预留少量囊壁组织，修剪使其成敞口状，稍微外翻，吻合时采用单向倒刺即3-0 V-lock180（Covidien）线连续全层缝合，单向倒刺线吻合优点在于整个吻合过程均无需打结，且收紧线后不会滑脱，可明显缩减吻合时间，当然使用倒刺线缝合必须注意，在缝合结束时，缝回1～2针，残留线紧贴组织剪除，防止残留线割伤肠管，引起炎症粘连可能[18]；缝合后在吻合口左右两边各缝合1针，连接肠壁及肝门部纤维组织，以减少吻合口张力,并由此可减少吻合口瘘的发生几率。
相比于传统开腹胆总管囊肿切除术，完全腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，视野灵活全面，且腹腔镜具有放大功能，将组织放大至4～8倍后，可以清晰显示囊肿周围的血管结构，便于术中精确操作、减少出血及其他副损伤[19]；且手术创伤小、疼痛轻、对胃肠道影响少[20-21]，术后美观生活质量明显提高，术后肛门排气早、进食早，平均住院时间短，符合快速康复外科（ERAS）理念[22-23]。从目前随访来看，本组资料12例患者术后均恢复良好，无明显手术并发症发生，当然，由于随访时间较短，有待于进一步观察疗效。因此，该术式是安全可行且具有很大优势，可进一步推广[24-25]，基层医院也可依情况施行，但必须有较扎实的腔镜技术及非常熟悉肝胆胰解剖，且严格把握手术指征。
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