加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦外科医师Kehlet[1]于1997首先提出，ERAS是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复为目的[2],欧洲国家一直在推广并逐渐广泛应用这种替代传统围手术期处理措施的新理念，与传统围手术期处理方法对比而言，患者住院时间明显缩短[3]及术后并发症明显减少[4]，显著改善患者的术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生很大的变化。自ERAS理念提出以来，ERAS已在胃肠外科[5]、骨科[6]、乳腺外科[7]等多个外科领域开展，我国于2007年逐步开始应用ERAS理念于临床实践中[8]。本文选取2015年7月—2016年6月在我院行原发性肝癌肝部分切除术的81例患者进行研究分析，探讨加速康复外科理念（ERAS）在原发性肝癌肝切除术围手术期应用的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年7月—2016年6月在我院行原发性肝癌肝部分切除术的81例患者，按照随机数字表法分成两组，ERAS组（n=40）和对照组（n=41）。两组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。
表1 ERAS组和对照组一般情况比较
Table 1 Comparison of the general conditions between ERAS group and control group
资料 ERAS组（n=40）对照组（n=41） P年龄（岁，x±s） 57±12 55±13 0.474性别[n（%）]男36（90.0） 33（80.5） 0.223女4（10.0） 8（19.5）基础疾病[n（%）]高血压 12（30.0） 6（14.6） 0.247糖尿病 7（17.5） 8（19.5）ASA分级[n（%）]I 29（72.5） 32（78.0） 0.562 II 11（27.5） 9（22.0）Child分级[n（%）]A 31（77.5） 29（70.7） 0.579 B 9（22.5） 12（29.3）肿瘤直径（cm，x±s） 5.93±3.72 6.32±3.83 0.646 ICG-R15[n（%）]＜10% 38（95.0） 38（92.7） 0.351 10%～20% 2（5.0） 3（7.3）前白蛋白（mg/L，x±s） 213±32 224±26 0.093血红蛋白（g/L，x±s） 122±21 130±25 0.123
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：首次发现肝占位，且术后病理证实为原发性肝癌；术前未行介入治疗；男女不限；年龄＜75岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级为II级及以上；Child-Pugh分级为A级或B级；高血压及糖尿病等控制良好。排除标准：肿瘤存在远处器官转移；姑息性手术；有严重基础疾病。
1.3 围手术期处理
ERAS组采用加速康复外科理念进行围手术期处理，对照组采用传统围手术期处理方式，两组具体处理方式见表2。
1.4 观察指标
监测手术时间、术中出血量，术后肛门首次排气时间、排便时间，术后24、48、72 h NRS评分，术后引流管拔除时间，术后住院时间，术后并发症（Clavien-Dindo分级标准），再入院率（出院30 d以内）。
1.5 出院标准
患者生活基本自理、体温正常、WBC计数正常、器官功能良好、疼痛缓解或口服止痛药能良好控制、能正常进食、排气排便通畅、切口愈合良好。
1.6 随访
采用电话随访方式，了解患者近期复查情况及有无患者出院30 d内因并发症再次入院治疗的情况，并指导相关后续治疗。
表2 ERAS组和对照组围手术期处理措施比较
Table 2 Comparison of perioperative management methods between ERAS group and control group
围手术期措施 ERAS组 对照组术前教育 是 否术前肠道准备 术前不常规进行肠道准备 术前温水泡服复方聚乙二醇电解质散术前禁食 术前1 d正常进食，术前2 h 50 g 50%葡萄糖注射液混入400mL温水口服术前1 d流质饮食、禁食12 h、禁饮6 h胃肠减压 不安置胃管 术中安置胃管，肛门排气排便后拔除尿管 术中安置尿管，术后首日拔除 术中安置尿管，术后2～3 d拔除腹腔引流管 个体化策略、酌情放置，术后2～3 d拔除 常规安置，引流量＜50mL即拔除体温控制 电热毯、输液加温器加温液体、手术室温度控制 未特别注意术中补液 限制性输液（中心静脉压＜5 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 不限制切口浸润麻醉 有 无术后镇痛 静脉滴注帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛泵 静脉自控镇痛泵（PCIA）术后补液 目标导向性输液（＜2 500mL/d），进食后逐步减少静脉输液量不限制输液术后刺激肠道功能恢复 咀嚼口香糖、口服缓泻剂 无特殊处理早期活动 术后第1天坐起活动2次．时间＞10 min；术后第2天下床活动2次．步行＞20 min；术后第3天下床活动3次，步行＞30 min鼓励患者早日活动，但无明确要求
1.7 统计学处理
采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料使用均数±标准差
表示，组间比较采用t检验，计数资料比较χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者手术方式与术中情况比较
两组患者手术方式、手术时间、术中出血量、肝门阻断时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3 ERAS组和对照组术中情况比较
Table 3 Comparison of surgical procedures and intraoperative variables between ERAS group and control group
项目 ERAS组（n=40）对照组（n=41） t/χ2 P手术方式[n（%）]左半肝切除 5（12.5） 4（9.8）右半肝切除 4（10.0） 3（7.3）肝叶切除 30（75.0） 32（78.0）肝段切除 1（2.5） 2（4.9）术中情况手术时间（min） 172±28 180±34 1.154 0.251肝门阻断时间（min） 21±3.6 22±4.5 1.102 0.273术中出血（mL） 200±102 242±113 1.754 0.083 0.639 0.887
2.2 两组患者术后情况
两组患者术后肛门首次排气时间、首次排便时间，术后24、48、72 h NRS评分，术后腹腔引流管拔除时间，术后住院时间比较，ERAS组均优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后各项并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表4）。
表4 ERAS组和对照组术后情况比较
Table 4 Comparison of postoperative variables between ERAS group and control group
项目 ERAS组（n=40）对照组（n=41） t/χ2 P术后排气时间（d，x±s） 2.5±1.0 3.2±1.3 2.711 0.008术后排便时间（d，x±s） 3.1±1.5 4.4±1.9 3.412 0.001术后疼痛评分（h，x±s）24 2.2±1.0 3.6±1.3 5.423 0.000 48 1.4±0.9 2.1±1.0 3.308 0.001 72 0.9±0.7 1.8±0.8 5.383 0.000腹腔引流管拔除时间（d，x±s） 3.3±1.0 4.2±1.1 3.850 0.000住院时间（d，x±s） 8.7±1.0 9.3±1.2 2.441 0.016术后并发症[n（%）]I级切口感染 2（5.0） 1（2.4） 0.346 0.556恶心/呕吐 2（5.0） 3（7.3） 0.187 0.664 II级肝衰竭 1（2.5） 2（4.9） 0.321 0.571 IIIa级胆瘘 1（2.5） 2（4.9） 0.321 0.571胸水 1（2.5） 0（0.0） 1.037 0.308腹水 0（0.0） 1（2.4） 0.987 0.320
2.3 随访情况
两组患者术后均治愈出院，无围手术期死亡患者。所有患者术后随访1～2个月，无因术后并发症出院30 d内再次住院或手术。
3 讨 论
当机体受到机械性创伤、化学性侵害或情绪等因素影响时可产生应激反应，手术是对人体较大的身体创伤，术前禁食、禁饮、肠道准备等可导致代谢紊乱，这些刺激虽小，可能叠加而促发更大的应激反应，但可通过改善围手术期处理措施而避免。患者术后康复情况在于对围手术期产生的手术应激和各种损伤因素的有效控制。
ERAS理念核心是降低手术治疗对患者的应激反应，促进患者快速康复[4]，术前不常规行肠道准备、不隔夜禁食、避免引流管放置，术后有效镇痛、早期进食、早期下床活动、引流管早日拔除等措施减少应激反应的同时也可改善患者主观不适[9]，同时Jones等[10]研究结果表明ERAS组患者在住院期间有更高的生活质量。常规肠道准备可以清除肠腔内容物，降低肠道内细菌数量及毒力，但机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱，尤其对于老年患者[11]。传统观念认为，术前禁食可有效防止麻醉后呕吐所致的吸入性肺炎，然而一部分恶性肿瘤患者是在饥饿及营养不良下进行手术，从而对手术耐受性下降，影响患者术后恢复，并且McLeod等[12]进行随机对照研究的Meta分析发现：术前2 h摄入流质食物并不增加并发症发生率。此外术前避免长时间禁食可减轻患者术前不适感。
术后早期进食可以促进胃肠道功能恢复及提升全身营养状况[13]，不增加吻合口瘘的发生率[14]，肝脏手术对患者创伤较大，早期进食及营养支持尤为重要，从而有利于患者术后恢复。本研究中ERAS组术后肛门排气、排便时间早于对照组，提示加速康复外科处理措施能加快患者术后胃肠道功能恢复，与丁蔚等[15]研究结果一致。术区放置引流管对引流少量漏、避免瘘继发感染有益，但在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率[16]，且引流管是限制患者活动的主要原因[17]。本研究中ERAS组避免常规放置腹腔引流管，术后尽早拔除引流管，两组术后腹腔引流管拔除时间有统计学意义，两组术后并发症发生率无统计学意义，因此术中无需常规放置腹腔引流管或术后尽早拔除腹腔引流管是安全可靠的。
术后疼痛是机体受到手术创伤后出现的生理、心理的一系列反应，疼痛是机体对创伤或疾病的应激反应，它保护机体免受进一步的伤害，同时给机体带来痛苦、影响患者的正常生活[18]，术后疼痛可增加氧耗量、肺部并发症风险增加、促进深静脉血栓形成[19]，延缓伤口愈合、延长恢复时间[20]，肝切除术创伤大，为增加手术视野需拉钩牵引，且术后并发症多，因此患者术后疼痛感明显，肝切除术后疼痛以切口疼痛最为常见，原因以手术创伤为主[21]，术后疼痛妨碍患者术后康复[22]。多模式镇痛是目前疼痛治疗发展的趋势[23]，选择性COX-2抑制剂比非选择性NSAIDs具有更少的副作用[24]，可以降低肝切除患者出血风险[25]。本实验中ERAS组采用多模式镇痛方案，切皮前及缝皮后采用罗哌卡因局部切口浸润麻醉、术后连续3 d静脉滴注帕瑞昔布钠联合PCIA，通过对ERAS组和对照组术后24、48、72 h进行NRS评分，两组术后疼痛评分有统计学意义。良好的术后镇痛有利于患者早期活动、减少应激，从多方面对患者快速康复提供帮助。
综上所述，加速康复外科在不增加术后并发症和再入院率的同时，能减少患者术后主观不适、加快术后早期胃肠道功能恢复、缩短住院时间。ERAS理念应用于肝癌肝切除术患者围手术期的管理是安全有效的，能加快患者术后恢复。
参考文献
[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606–617.
[2]Kehlet H,Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189–198.doi: 10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a.
[3]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473–476.
[4]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630–641.
[5]Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS®) Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):801–816.doi: 10.1016/j.clnu.2012.08.012.
[6]Scott NB,Mcdonald D,Campbell J,et al.The use of enhanced recovery after surgery (ERAS) principles in Scottish orthopaedic units—an implementation and follow-up at 1 year,2010–2011: a report from the Musculoskeletal Audit,Scotland[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(1):117–124.doi: 10.1007/s00402–012–1619–z.
[7]Arsalani-Zadeh R,Elfadl D,Yassin N,et al.Evidence-based review of enhancing postoperative recovery after breast surgery[J].Br J Surg,2011,98(2):181–196.doi: 10.1002/bjs.7331.
[8]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131–133.Jiang ZW,Li N,Li JS.Concept and clinical significance of fast track surgery[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2007,27(2):131–133.
[9]Correia MI,da Silva RG.The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2004,7(5):577–583.
[10]Jones C,Kelliher L,Dickinson M,et al.Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard care following open liver resection[J].Br J Surg,2013,100(8):1015–1024.doi: 10.1002/bjs.9165.
[11]Holte K,Nielsen KG,Madsen JL,et al.Physiologic effects of bowel preparation[J].Dis Colon Rectum,2004,47(8):1397–1402.
[12]McLeod R,Fitzgerald W,Sarr M,et al.Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons evidence based reviews in surgery.14.Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].Can J Surg,2005,48(5):409–11.
[13]Bozzetti F,Mariani L.Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS[J].Nutrition,2014,30(11/12):1267–1271.doi: 10.1016/j.nut.2014.03.002.
[14]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773–776.
[15]丁蔚,张峰,李国强,等.快速康复理念在肝癌肝切除术围手术期处理中的应用[J].中国普通外科杂志,2013,22(1):32–36.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.01.009.Ding W,Zhang F,Li GQ,et al.Application of fast track surgery in perioperative management of patients with hepatic cancer[J].Chinese Journal of General Surgery,2013,22(1):32–36.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.01.009.
[16]Butte JM,Grendar J,Bathe O,et al.The role of peri-hepatic drain placement in liver surgery: a prospective analysis[J].HPB (Oxford),2014,16(10):936–942.doi: 10.1111/hpb.12310.
[17]王继涛,孙佳轶,雷光林,等.快速康复外科联合肝切除术的安全性和有效性的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2015,24(1):88–94.doi: 10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.017.Wang JT,Sun JY,Lei GL,et al.Safety and efficacy of using fast-track surgery in hepatectomy: a Metaanalysis[J].Chinese Journal of General Surgery,2015,24(1):88–94.doi: 10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.017.
[18]徐建国.疼痛药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:132–133.Xu JG.Pharmacotherapy of pain[M].Beijing: People's Medical Publishing House,2007:132–133.
[19]Witt JK,Linkenauger SA,Bakdash JZ,et al.The long road of pain:chronic pain increases perceived distance[J].Exp Brain Res,2009,192(1):145–148.doi: 10.1007/s00221–008–1594–3.
[20]Oderda G.Challenges in the management of acute postsurgical pain[J].Pharmacotherapy,2012,32(9 Suppl):6S-11S.doi: 10.1002/j.1875–9114.2012.01177.x.
[21]骆鹏飞,荚卫东,许戈良,等.肝切除术后疼痛分析[J].中华普通外科杂志,2015,30(3):194–197.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.03.005.Luo PF,Jia WD,Xu GL,et al.Analysis of postoperative pain of hepatectomy[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi,2015,30(3):194–197.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.03.005.
[22]Morrison RS,Magaziner J,McLaughlin MA,et al.The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture[J].Pain,2003,103(3):303–311.
[23]荚卫东,乔晓斐.精准肝脏外科时代无痛病房建设[J].中华消化外科杂志,2014,13(6):415–418.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2014.06.004.Jia WD,Qiao XF.Construction of painless ward in the era of precision liver surgery[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2014,13(6):415–418.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2014.06.004.
[24]冷希圣,韦军民,刘连新,等.普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166–173.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.02.028.Leng XS,Wei JM,Liu LX,et al.Expert consensus on perioperative pain management in general surgery[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi 2015,30(2):166–173.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.02.028.
[25]中国研究型医院协会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[J].中华消化外科杂志,2016,15(1):1–6.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.01.001.Professional Committee of Hepatopancreatobiliary Surgery of Chinese Research Hospital Association.Expert consensus on enhanced recovery after hepatopancreatoiliary surgery(2015 edition)[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2016,15(1):1–6.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.01.001.