乳腺多发实性肿块（≥3个）的处理一直以来都是临床的难点，以往临床常常处理较大的肿块，并且常留下多发瘢痕，明显影响乳房外观；而部分较小的可疑恶性肿块也常因术中无法准确找到而导致漏切；20世纪90年代，麦默通乳腺微创旋切活检术[1]开始应用于临床，并被发现较小的乳腺肿块可以完全切除；于2004年美国FDA批准用于乳腺肿块的切除手术，现已广泛应用于临床，尤其适用于临床触诊阴性肿块及多发乳腺良性肿块[2-4]。在传统的局部浸润麻醉下实施Mammotome乳腺多发实性肿块微创旋切术中，由于肿块较多，常易导致麻药过量引起不良反应，常需要分次手术，且麻醉实施的时间、手术时间比较长，导致临床应用受限；我科在临床实践中不断改进局部麻醉方法并结合文献，将局部肿胀麻醉技术应用于乳腺多发实性肿块的微创旋切手术中，并取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择我科2010年6月—2012年7月间在传统局部浸润麻醉与局部肿胀麻醉下施行超声引导下Mammotome双侧乳腺多发实性肿块微创旋切术女性患者各49例，以行传统麻醉的49例患者为对照组，49例行局部肿胀麻醉为观察组。两组患者基本临床特征比较，差异无统计学意义（均P＜0.05），有可比性（表1）。
表1 两组患者临床特征比较（n=49，
±s）
Table 1 Comparison of clinical features between the two groups of patients (n=49, ±s)
1.2 方法
1.2.1 入组标准及排除标准 入组标准：⑴ 双侧乳腺多发实性肿块（≥3个）；乳腺超声诊断提示双乳多发低回声结节，单独乳腺超声或乳腺超声和钼靶的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）综合评估为II～III类的病灶，且患者焦虑，有强烈的手术意愿。⑵ 所有肿块最大径≤2.5 cm。⑶ 手术全程应用泰维康医疗器械有限公司（原为美国强生公司）生产的第三代Mammotome微创旋切系统，SCM23型，仅使用1把8 G旋切刀（患者均为自愿双乳共用1把旋切刀，但术前均已充分告知针道转移风险并签署知情同意书）。⑷ 无循环系统、呼吸系统、中枢神经系统及血液性疾病病史。⑸ 无药物过敏史。⑹ 术前各项检查提示无麻醉及手术禁忌。排除标准：⑴ 术中因任何原因中断手术的患者。⑵ 病灶与胸肌、皮肤粘连的患者。⑶ 术前高度怀疑恶性病变患者。⑷ 隆胸术后患者。
1.2.2 手术操作者 均为高年资主治医师（含）以上，且熟练掌握Mammotome技术。
1.2.3 麻醉药物配制 麻醉药物手术前配制，对照组：2%利多卡因加生理盐水注射液及适量肾上腺素配成0.5%浓度利多卡因（肾上腺素浓度约1/20万）。观察组：2%利多卡因20 mL、生理盐水250 mL、1/1 000肾上腺素1 mL混匀配成0.15%浓度利多卡因（肾上腺素浓度约1/27万）的局部肿胀液。
1.2.4 麻醉及手术方法 患者仰卧于手术台上，手术开始前超声定位肿块并做体表标记，消毒铺巾。超声引导下麻醉，对照组：采用传统局部浸润麻醉法，在需切除的肿块周围、穿刺针道以及切口注射麻醉药；观察组：采用局部肿胀麻醉技术，在需切除的肿块及切口、穿刺针道上方的皮下组织及乳房后间隙内大量注射麻醉肿胀液，使局部组织肿胀发硬为止，范围包括手术操作区及其外1～2 cm处（图1A-B）。在合适的部位取手术切口0.5 cm，在超声引导下穿刺，将Mammotome旋切刀置于目标肿块下方（图1C），逐次切除肿块，复查超声确保肿块无残留（图1D），同法切除其余肿块。肿块切除顺序原则：先处理风险小的肿块所在的那侧乳房；同一侧乳房肿块，先处理风险小的肿块。换另一侧乳房手术前使用稀碘伏清洗旋切刀后再用灭菌注射用水浸泡10 min后再手术。术中标本肉眼观察大体，有怀疑恶性者送快速冷冻病理检查（此类患者未入组）。术后所有标本均标明部位并送常规病理检查。
图1 超声图像 A：手术前乳腺肿块；B：麻醉后乳腺肿块；C：穿刺后切除前乳腺肿块；D：乳腺肿块切除后
Figure 1 Ultrasound images A: Breast lump before surgery; B: breast lump after tumescent anesthesia; C: Breast lump after puncture and before resection; D: View after the lump resection
1.2.5 麻醉实施时间的记录 对照组：每个肿块局部麻醉的时间累积加上术中追加麻醉所需时间之和；观察组：肿胀麻醉整个过程时间加上术中追加麻醉所需时间之和。
1.2.6 手术时间的记录 均为手术全过程时间（即开始实施麻醉至封闭手术切口所需时间）减去麻醉实施时间及浸泡旋切刀的时间为手术时间。
1.2.7 麻醉效果评定标准 采用数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）对手术中患者的疼痛进行评分，0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；≤3分的视为麻醉效果良好。
1.2.8 麻醉不良反应的统计 两组98例患者出现的麻醉不良反应有：恶心、呕吐，多语，嗜睡，循环抑制，分别予以统计。
1.2.9 手术并发症的统计 两组98例患者出现的手术并发症有：术中活动性出血、术中皮肤破损、术中胸大肌损伤、术后残留、术后血肿形成、术后继发性出血，分别予以统计。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差（±s）表示，行方差分析和t检验；计数资料行χ2检验；应用SPSS 13.0统计软件进行分析。
2 结 果
2.1 术中指标及麻醉效果比较
对照组平均麻醉时间为（31.41±21.46）min，观察组为（16.10±7.66）min，差异有统计学意义（t=4.702，P=0.000）；对照组平均手术时间为（62.53±46.42）min，观察组为（39.47±29.76）min，差异有统计学意义（t=2.927，P=0.004）；对照组平均麻醉剂量为（0.31±0.07）mg，观察组为（0.20±0.09）mg，差异有统计学意义（t=6.956，P=0.000）。
对照组麻醉良好例数为40例（81.6%），麻醉效果不佳共9例，其中有2例于手术后期发生明显疼痛。观察组麻醉良好例数为47例（95.9%），麻醉效果不佳共2例，仅为中度疼痛。两组麻醉效果良好率差异有统计学意义（χ2=5.018，P=0.025），具体NRS评分见表2。
表2 两组患者NRS评分情况[n=49，n（%）]
Table 2 NRS score of two groups of patients [n=49, n (%)]
组别 术中NRS评分0 1～3 4～6 7～10对照组 19（38.8） 21（42.9） 7（14.3） 2（4.1）观察组 31（63.3） 16（32.7） 2（4.1） 0（0.0）
2.2 两组麻醉不良反应比较
对照组共6例（12.2%）发生麻醉不良反应，其中1例同时发生嗜睡及循环抑制，1例同时发生恶心、呕吐及多语；观察组无麻醉不良反应发生，两组麻醉不良反应发生率差异有统计学意义（χ2=4.438，P=0.035）（表3）。
2.3 两组手术并发症比较
对照组共9例（18.4%）发生手术并发症，其中1例同时发生胸肌损伤及术后血肿，1例同时发生术中出血、术后血肿及术中皮损，1例同时发生术中出血、术后继发性出血，1例发生术后血肿及术后残留；观察组共2例（4.1%）发生手术并发症，其中1例同时发生术中出血及术后血肿。两组总并发症发生率差异有统计学意义（χ2=5.018，P=0.025）（表4）。
表3 两组患者麻醉不良反应情况[n=49，n（%）]
Table 3 The adverse effects of anesthesia in two groups [n=49, n(%)]
组别 麻醉不良反应发生例数恶心、呕吐 多语 嗜睡 循环抑制对照组 5（10.2） 1（2.0） 1（2.0） 1（2.0）观察组 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）
表4 两组患者手术并发症情况[n=49，n（%）]
Table 4 Two groups of patients with surgical complications [n=49, n (%)]
组别手术并发症术中活动性出血 术后皮肤破损 术后胸大肌损伤 术后残留 术后血肿形成 术后继发性出血对照组 2（4.1） 1（2.0） 1（2.0） 1（2.0） 8（16.3） 1（2.0）观察组 1（2.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 2（4.1） 0（0.0）
3 讨 论
乳腺多发实性肿块的处理一直是临床较为棘手的问题，20世纪90年代，Mammotome微创旋切活检术[1]开始应用于临床，在临床实践中发现较小的乳腺肿块可以被完全切除，其作为一种微创、准确、美观的诊疗方法，为临床处理乳腺多发肿块提供了有效的手段[2-7]，受到临床医生和患者的普遍认同[2-7]。陈积贤等[8]研究认为患有乳腺良性肿瘤患者恶变的几率明显高于未患患者群，需引起临床重视。目前较多文献[2-3,9]认为Mammotome微创旋切术是多发乳腺良性肿块的切除的首选方法；亦有文献[10]报道应用于较大肿块的切除并取得良好的疗效。然不同的麻醉技术，对于乳腺微创技术在乳腺多发实性肿块中应用亦有影响；我科在临床实践中并结合文献，把局部肿胀麻醉技术应用于乳腺多发实性肿块的微创旋切手术中，发现乳腺多发肿块的微创旋切手术能够更便捷、顺利进行，并能减少术中、术后并发症。
局部肿胀麻醉技术是把大量稀释了的含肾上腺素的利多卡因肿胀液注入皮下或潜在腔隙的一种局部麻醉方法[11-12]。于1987年首先由Klein应用于吸脂术，因该项技术具有安全性高、止痛效果好、作用时间长、失血少、组织损伤轻等诸多优点；并广泛应用吸脂及其他美容外科手术[13-14]。亦有部分文献[15-17]报道肿胀麻醉技术在副乳、乳腺普通手术和乳腺癌改良根治术取得良好效果；结合文献，笔者将肿胀麻醉技术运用到乳腺Mammotome微创旋切术中，麻醉效果的依据为：⑴ 乳腺神经分布的解剖基础，尽管乳房的神经支配文献报道有一定争议，但总的乳房的感觉神经主要来自第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支，并分出浅支和深支，浅支走行浅筋膜内，并朝向乳头、乳晕方向走行，深支走行入乳腺后间隙内并进入乳腺内；而乳头、乳晕区则接受第3～5肋间神经的外侧皮支和前皮支，最主要为第4肋间神经的支配[18-19]；将稀释了麻药的肿胀液注入皮下及乳房后间隙即可麻醉上述神经支。⑵ 肿胀效应，注射大量的肿胀液，使局部压力增加，浸润神经组织的麻醉剂量相对增加；并且导致局部血管受压，血液循环减缓以及肾上腺素的应用使血管收缩，进一步减缓了利多卡因的吸收和代谢，提高了麻醉效果[12]。
传统的局部浸润麻醉是将0.5%～1%的利多卡因注入乳腺肿块周围及针道，本组研究显示相对于传统的局部浸润麻醉，肿胀麻醉在乳腺多发实性肿块Mammotome微创旋切手术中具有多种优点：⑴ 麻醉药用量较少，麻醉不良反应减少。因其只需在肿块、切口及穿刺针道上方的乳房皮下组织和乳腺后间隙注射肿胀麻醉药，且利多卡因浓度低（本组配置的肿胀麻醉液浓度仅为0.15%的利多卡因），使得麻醉药用量少，本研究显示对照组平均麻醉剂量为0.31 g，而观察组为0.2 g，肿胀麻醉液的麻醉剂量明显较局部浸润麻醉的麻醉剂量少；两组比较有明显统计学意义（P＜0.01）。另外，加入适量肾上腺素，可以延长麻醉药的吸收，以上均可降低麻醉不良反应的发生率。⑵ 麻醉效果好。因传统麻醉是需要对每个病灶周围及针道区注射麻药，尤其是对于病灶数量较多的患者，为防止利多卡因超量，常常用量不足，而导致镇痛效果差，本组研究显示，浸润麻醉中NRS评分大于4分的患者，主要为病灶超过14个的患者；并且乳腺组织致密，注入的药物弥散范围小，亦导致麻醉效果欠佳[20]；而肿胀麻醉是对支配乳腺的神经走行的皮下及乳腺后间隙内进行浸润麻醉，亦有文献[20]报道乳腺后间隙常规浓度局部浸润麻醉效果优于传统麻醉；对于局部浸润麻醉，相同剂量的局麻药，麻醉药的容量比浓度更为重要[14]。⑶ 操作简单，大大减少麻醉操作时间。皮下组织及乳腺后间隙均为较疏松组织，阻力小，操作比传统局部麻醉简单易行，而传统麻醉由于乳腺腺体组织致密，注射药物阻力大，导致操作过程费时费力[20]，本研究显示对照组平均麻醉时间约31.41 min，而观察组仅约16.10 min，两组比较有明显统计学意义（P＜0.01）；尤其当多发实性肿块分布较为集中时优势更甚。⑷ 无“假性肿物”干扰，缩短了手术时间，并增加了手术的精确性，减少乳腺正常组织的过多损伤。肿胀麻醉麻药不需进入乳腺组织，不形成传统麻醉所致的“假性肿物”，无需对“假性肿物”与肿块进行鉴别，从而缩短手术时间，而在传统麻醉时，有时为了减少病灶残留旋切了更多的正常的乳腺组织。⑸ 减少术中、术后并发症。对于病灶表浅者或深部者，由于肿胀液的注入使得病灶与皮肤或乳腺后间隙增大、分离，可以减少术中旋切时对皮肤的损伤[21]及避免穿刺过深或旋切时对胸肌的损伤；由于肿胀液的压迫及肾上腺素的使用，使局部血管收缩，减少术中及术后出血[12,20]；再者由于肿胀麻醉的手术时间明显比局部较浸润麻醉少，对于手术区的压迫、绷带包扎更为及时，亦可减少术中及术后出血，本研究对照组显示术后血肿发生8例次，为最多的手术并发症种类，可能与压迫、绷带包扎不够及时有关；本研究对照组术后残留约2%，与文献[22]报道的基本相仿；而肿胀麻醉组由于无假性肿物的干扰，能够减少肿块的术后残留。亦有文献报道[20,23-24]使用乳腺后间隙常规浓度局部浸润麻醉在乳腺微创旋切术中或普通手术中的应用，由于局部浸润麻醉的麻药浓度较高，乳腺后间隙弥散快，患者比较容易出现麻醉不良反应[4,23]；另外由于常规浓度后间隙浸润麻醉麻醉剂量注入少，后间隙没有撑开，而部分病变位于胸外侧动脉及胸廓内动脉分支走行区的深部，容易导致术中出血[24]。
在临床实践中笔者也发现，在实施肿胀麻醉时，最好能在超声引导下实施，这样才能使麻醉药注入的层次更加精准，减少“假性肿物”的形成。并注意要排出注射器内的空气，以免气体注入皮下组织从而干扰超声显像。另外，双侧乳腺多发肿块性质不明，尽管术前乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）综合评估为III类的病变绝大部分为良性病灶，仍有小于3%的恶性可能，如果是恶性病变行Mammotome旋切术有发生针道转移的可能[3,25]；但是发生病例极少，大部分文献[22,26-27]未见针道转移，可能是病灶较小，旋切彻底，且多为早期乳腺癌的原因。徐婷等[3]报道1例针道转移，但未对病情及治疗造成影响；陈旭明等[28]报道麦默通旋切术在早期乳腺癌诊治后随访无复发及转移征象；但样本均较小，仍需后期增加样本进一步研究。为了避免针道转移，临床实践中应注意：⑴ 双侧乳房病变，先手术风险小的那侧，同一侧乳房肿块，先手术风险小的肿块。⑵ 换另一侧乳房手术前必须将旋切刀进行清洗浸泡处理，笔者是使用稀碘伏清洗并用灭菌注射用水浸泡10 min后再行另一侧手术。⑶ 应仔细观察标本，术中切除出的每条组织均即时肉眼观察大体，有怀疑恶性者送快速冷冻病理检查，并待结果回报后再决定手术方案。⑷ 原则上双侧乳房不应共用同一把旋切刀。
总而言之，应用局部肿胀麻醉技术在乳腺多发实性肿块微创旋切术中能够顺利手术，使用麻醉剂量少，麻醉效果好，麻醉时间和手术时间短，麻醉不良反应发生率及手术并发症发生率低，是乳腺多发实性肿块微创旋切术的理想麻醉方式，值得临床推广应用。
志谢：感谢厦门大学附属中山医院高级统计师严武老师给予统计上的帮助。
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