《外科手术部位感染的预防指南（2017）》更新解读

自1999年美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）正式颁布外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）预防指南至今，历经了近20年的临床实践[1]。一些SSI预防措施得以改进，已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识，但是有些仅为经验，指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。新近Berríos-Torres等[2]通过分析了5487项有关SSI相关研究结果，还参考了104项外科感染的专家意见，并对上一版本引用的170项研究进行跟踪报道，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全最广泛最新循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等，指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMA Surgery》。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、美国美国外科感染协会（Surgical Infection Society，SIS）、CDC对指南发布推荐[3]，凸显新指南的重要性和权威性。为此，现就文献指南更新的重要观点作一解读，以引起外科同行对此重视，改进临床实践工作，探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。

1　准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品

研究表明，术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。但是，2项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低SSI风险并未得出明确的结论。英国国家健康与临床卓越研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的SSI预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（high impact intervention，HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新的2017版SSI推荐在在手术前晚上，对患者进行全身沐浴，或者肥皂（抗菌与否均可）或消毒液擦拭。目前国内许多医院的病房具备术前沐浴的条件实施，这一措施可以得以推广。

2　手术部位皮肤消毒液以酒精为主

在以往指南中罗列了洗必泰、酒精、对氯间二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂。2014年美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）发布的SSI的预防指南更新的内容中强调术前使用的消毒液中应包含酒精，实际上目前国内单纯使用不含酒精的III型安尔碘进行皮肤消毒者不在少数。更新的2017版SSI指南中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

3　手术切口保护贴膜被证实无预防SSI效果，故新指南不推荐使用

通常认为使用切口保护膜，在保证贴合程度紧密前提下，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生[4]。但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险，可能与促进皮肤细菌易位有关，而即便使用含抗菌成分的贴膜，对预防SSI也并无作用。新指南指出任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜，不管其有没有抗菌成分。明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。笔者体会术中改变切口时，手术切口保护膜存在操作不方便及松动情况。我国临床常见使用切口保护贴膜，摈弃手术切口保护贴膜是否符合我国国情还有待进一步商榷。

4　术中抗生素灌洗并不能降低手术切口感染率，外科技术仍然是影响切口感染的关键

NICE指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，推荐如须进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。但更新的2017版SSI指南不推荐进行额外的皮肤抗感染预处理。笔者体会关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口，而实际上这对于降低SSI风险无效。外科技术仍然是影响切口感染的关键，手术切口中电刀的使用，应该尽可能减少组织损伤。另外，缝合消除潜在的死腔，也可以有效防止污染区域的伤口感染。

5　切口保护器、抗菌缝线、以及术后抗菌敷料的使用

2011版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中首次提到切口保护器在预防SSI中的作用，强调了抗菌缝线在预防SSI中的作用。然而，近期1篇对7项随机临床试验进行的Meta分析显示，是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响，故并不推荐常规使用抗菌缝线，其作用还有待进一步研究。目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。更新的2017版SSI指南中指出术后抗菌敷料并不降低SSI的发生，故不推荐使用。

6　全身或局部预防性使用抗生素

一般认为，清洁手术不需预防性使用抗生素。更新指出，额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。在清洁和清洁-污染手术时，关腹后不需要给予额外的抗生素。即使有引流的情况下也不需要。此外术中追加使用抗生素能够预防手术部位感染缺乏循证证据证明，故不推荐。但是剖腹产手术，在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。

7　不再禁止输注血制品作为预防手术感染的治疗方法

近年来，围手术期是否适宜输注含有白细胞的异体血制品备受关注，且争论不休。以往指南中已经认识到输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞功能。但尚无科学证据显示减少对手术患者进行输血与减少切口或器官（组织）SSI发生危险之间有任何关联。因此更新指南提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作为预防SSI的一种方法。

8　术中术后应该保持血糖水平稳定的重要性

血糖水平增高是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病这个因素。在1999年后的大量研究已经达成共识。明确了血糖控制的具体水平，提出麻醉清醒后18～24 h内血糖应控制到＜10 mmol/L，同时强调不应过分控制血糖，否则有发生低血糖的危险，可能增加不良转归的发生率。对于非糖尿病患者，更新推荐的血糖控制目标是术中术后应该保持血糖稳定, 对于非糖尿病患者，目标血糖＜11 mmol/L即可减少术后感染可能。

9　闭合切口后持续吸氧预防SSI

以往的观点并不建议采取旨在增加伤口氧含量的措施以预防SSI。近年有研究表明，腹腔镜手术中，患者皮下氧分压显著低于开放手术，而切口感染率也较高。吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定。给予足够的吸入氧浓度以维持皮下氧浓度在大约100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏氧超过96%。最新的建议是，在正常肺功能患者，如进行全麻气管插管。在手术中和拔管后立即予以较高流量的氧气。闭合切口后应持续吸氧至少2 h。

10　在围手术期注意保持深部体温水平预防SSI

大量研究证实，低体温损害了机体正常的生理功能和免疫机制，使得切口感染率升高。在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益。以往指南已经关注了低体温和SSI之间的关系。推荐围手术期维持正常体温的下限为35.5 ℃。更新明确指出，在围手术期应保持深部体温≥36 ℃。国内医院配置保温装备一般不需要很大代价，关键是提高认识重视细节，就能达到很好的效果。

2017版指南为目前最新的SSI预防指南，其依据大量更新的循证医学证据对既往一些预防措施进行了改进、补充和纠正，同时也提出了一些新的方法。美国外科重症治疗领域的权威人士霍普金斯大学外科Lipsett教授[5]发表了对新指南的社论：临床指南，到底应该怎样指导临床实践？临床科学在日新月异的发展，而在发展过程中，以前奉为圭臬的指南很可能被认为是没有效果的。在这一过程中，相关领域医学专家应当应用这些系统证据。将指南更新告诉广大医生，在面对最广大患者时应该做什么，不应做什么。这就是指南的作用，从这一点来说，2017版外科感染指南做到了这一点。本指南反映了SSI预防的最新与最权威的观点。外科同道也应认识到，指南推荐不是法规，任何指南都不能代替临床医生的判断。同时，指南况且也是动态的，随着新的更强有力的循证医学证据出现，指南会需要不断更新，欧美许多学科疾病指南在我国被广泛参考应用[6]。但具体应用时临床医生应结合所在医院的条件，根据患者的情况而定，提高患者的安全。对照此次的更新，诸多观点亟需推广。

参考文献

[1] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J]. Am J Infect Control, 1999, 27(2):97–132.

[2] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[J]. JAMA Surg, 2017, doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. [Epub ahead of print]

[3] Sway A, Solomkin JS, Pittet D, et al. Methodology and Background for the World Health Organization Global Guidelines on the Prevention of Surgical Site Infection[J]. Surg Infect (Larchmt),2017, doi: 10.1089/sur.2017.076. [Epub ahead of print]

[4] 范朝刚. 手术部位感染预防指南更新的解读[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(6):549–552. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.06.007.Fan CG. Interpretation of the updated guidelines for prevention of surgical site infection[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(6):549–552. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.06.007.

[5] Lipsett PA. Surgical Site Infection Prevention-What We Know and What We Do Not Know[J]. JAMA Surg, 2017, doi: 10.1001/jamasurg.2017.0901. [Epub ahead of print]

[6] 简志祥. 外科感染防治部分指南解读[J]. 中国实用外科杂志,2016, 36(2):185–187. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.02.18.Jian ZX. Interpretation of the guidelines for the prevention and treatment of surgical infection[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(2):185–187. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.02.18.