经乳晕腔镜甲状腺手术对患者嗓音及吞咽功能的影响

声嘶、声音低钝、发声疲倦及吞咽困难等表现是甲状腺术后常见的并发症，这些症状的出现往往考虑与喉返神经的功能性或机械性损伤有关[1-4]。然而，在保证喉返神经功能未受损的情况下，仍有20%～30%患者短期内发生嗓音改变及吞咽功能障碍，文献[1,4-6]报道考虑和插管麻醉、周围神经损伤、手术创伤、声带水肿、气管与带状肌粘连等有关，因上述表现多具有自限性，并未引起手术医师的高度重视，伴有这种症状的患者术后易产生恐慌及担忧心理。当前，腔镜甲状腺手术因“颈部无瘢”渐成为多数女性患者的首选，然而，尚无相关研究报道腔镜手术对于患者甲状腺术后嗓音及吞咽功能的影响。本研究通过对比腔镜和开放术后患者嗓音及吞咽变化情况，评估在有效保护喉返神经下，经乳晕腔镜甲状腺手术对患者嗓音及吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月—2018年6月在我院住院治疗的甲状腺肿瘤患者，经充分告知后自主选择腔镜手术或开放手术，手术均由同一外科医师（郭又铭）完成（术者具备丰富开放及腔镜甲状腺手术经验，年手术量约200例）；根据手术方式分为腔镜甲状腺手术组（腔镜组）及开放甲状腺手术组（开放组）。患者术前均行可视喉镜检查了解声带情况，术前超声评估考虑肿块性质为良性者，必要时细针穿刺行细胞学检查，术中常规送冷冻进一步明确肿块性质。本研究经遵义市第一人医院伦理委员会批准，所有入组患者术前均被充分告知，签署知情同意书。

纳入标准：⑴女性；⑵超声评估为良性肿瘤；⑶肿瘤直径≤4 cm；⑷行单侧甲状腺次/全切除术；排除标准：⑴术前超声或细针穿刺评估考虑甲状腺癌；⑵年龄＜18岁；⑶需双侧甲状腺行手术者；⑷既往头颈部手术史或放疗史；⑸伴有声音嘶哑或吞咽功能障碍；⑹ 可视喉镜提示声带麻痹及病变等。

1.2 研究方法

纳入对象分别在术前、术后1个月及3个月行电子喉镜检查评估声带运动情况并完成嗓音障碍指数量表[7]（voice handicap index，VHI）及吞咽障碍评分[8-10]（swallowing impairment score，SIS）问卷调查，采用GRBAS分级主观评价和嗓音分析软件（XiON）客观评价联合评估嗓音情况。

1.2.1 电子喉镜检查两组分别在术前、术后1、3个月行电子喉镜检查，观察声带形态、色泽及运动，明确有无声带麻痹或松弛，有无环杓关节脱位。

1.2.2 VHI量表调查 VHI分别从功能、生理、情感方面共计30条进行评估，根据每项表现程度分别予以0～4分表示（0为正常；4为严重），每个纳入对象总分为0～120分[7]。患者对每个问题进行打分，某项分值越高则提示发音障碍的主观评价越严重。以总分≥1分认为有嗓音障碍临床意义。

1.2.3 GRBAS分级运用日本言语语言学会提出的GRBAS分级标准对声音质量进行主观感知评估，以总嘶哑度G（grade）对嗓音总体异常进行分级，0级正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。在环境噪声＜45 dBA下检查室，受试者以自然下的音调和音量回答，由两名专业人员评级后予以平均分级，≥1分认为有嗓音异常。

1.2.4 嗓音声学分析采用XiON完成测试。在环境噪声＜45 dBA检查室完成，受试者取端坐位，距麦克风15 cm，口与麦克风在同一直线，自然放松下持续平稳发元音“a”，测试受试者最长发声时间。选取相对平稳的3 s嗓音信号行计算机语音分析系统进行分析，重复测试3次后取平均值；分析F0（基频）、jitter（基频微扰）、shimmer（振幅微扰）、MPT（最长发声时间）。

1.2.5 SIS量表调查用SIS评估吞咽障碍（表1），共计5项，每项根据严重程度分别予以0～4分表示（0：无；1：很少；2：有时；3：经常；4：总是），总分为0～20分。患者对每个问题进行打分，某项分值越高，说明患者对自己吞咽功能的主观评价越严重。以总分≥1分认为有吞咽障碍临床意义。

1.3 手术步骤

两组均行气管插管下全身麻醉，取后仰位。腔镜手术选取全乳晕入路，左侧6 mm切口位于10～11点，右侧切口位于11～12点位置，中间12 mm切口位于右乳晕2～4点位置[11]（图1）；12 mm切口完成后注射膨胀液（500 mL生理盐水加肾上腺素1 mg）50 mL，钝性分离棒分离腔道，置入主Trocar及内窥镜，在直视下，以对侧胸骨关节为方向分别经6 mm小切口置入操作孔Trocar，完成操作空间建立。腔镜手术使用超声刀游离颈前区皮瓣，在颈阔肌下游离范围上至甲状软骨上缘，下至胸骨角，外至胸锁乳突肌外缘，王氏七步法[12]完成腺叶切除，应用神经探测仪探测神经位置并常规显露喉返神经加以保护。开放手术于胸骨上一横指作一长5～8 cm手术切口，切开皮肤皮下，全程使用电刀完成皮瓣的分离，后续操作两组手术步骤类似。

1.4 统计学处理

采用SPSS行数据分析，分类变量采用χ2检验，数值变量采用独立样本t检验或配对样本t检验；采用GraphPad 8.0绘图分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及术后病理诊断

腔镜组的手术时间明显长于开放组（P＜0.01），但两组患者在年龄、肿瘤大小以及疾病构成方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

2.2 两组术后嗓音与吞咽功能评价

术后腔镜组中2例患者出现嗓音障碍，其中1例患者因术中冷冻提示甲状腺乳头状癌行患侧腺叶+峡部甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。行电子喉镜检查提示该患者为单侧声带麻痹，考虑为喉返神经损伤；1例患者在处理其上极动脉时血管时破裂出血，术后出现声音低调，喉镜检查提示声门闭合不全，提示喉上神经损伤可能；2例患者未纳入最终研究分析。随访6个月后声嘶患者嗓音恢复正常，声音低调患者未恢复。

除上述2例，其余203例患者喉镜检查未提示声带麻痹。主观评价指标方面，在术后1个月，两组均有部分患者出现嗓音与吞咽异常；术后3个月，开放组患者嗓音与吞咽均恢复正常，但腔镜组仍有部分患者吞咽功能未恢复；两组间比较，开放组在术后1个月与3个月时嗓音异常的例数均明显多于开放组（均P＜0.01）（表3）。客观评价指标方面，两组术后1个月的F0均较术前降低（均P＜0.05），3个月后两组均恢复正常。但两组术后1、3个月jitter、shimmer、MPT与术前比较均无统计学差异（均P＞0.05）（图2）。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一，因此喉返神经的保护及相关并发症处理也是甲状腺手术的难点及重点。随着甲状腺外科医师手术水平提高以及对喉返神经保护的理念的重视，加之神经探测仪的使用，甲状腺手术中导致喉返神经的损伤概率大大降低。然而，在确保喉返神经完整保留的甲状腺患者，术后仍有少部分患者出现嗓音及吞咽情况的变化[1,4-6]，典型症状常表现为发声中易感疲劳、高音困难、声音模糊、吞咽时颈部异常、一过性刺痛感或窒息感等。虽然这种症状具有可复性，若术前未被充分告知，短期内易致患者的焦虑及恐慌。近年来，腔镜甲状腺手术在我国较为流行，大量研究表明，因腔镜手术美容效果好而被广泛被接受，与传统术式比较，在喉返神经及甲状腺旁腺损伤等手术并发症上并无明显差异，有些学者认为腔镜中的放大显示更利于喉返神经及甲状旁腺的保护。而对于腔镜甲状腺手术后嗓音功能的变化及吞咽情况的影响却鲜有报道。

本研究结果显示，术后腔镜组和开放手术组均有部分患者出现嗓音及吞咽情况的变化，这种改变多在术后3个月恢复；而腔镜组中术后3个月后仍有少数患者伴有吞咽障碍困难表现。研究表明这可能和插管全麻[13-14]、周围神经损伤[15]、手术创伤[16-17]、喉气管固定所致垂直运动障碍[15]、声带水肿、特殊体位组织牵拉等有关。由插管麻醉引起的喉部黏膜损伤所导致的嗓音及吞咽障碍多在术后1周自行恢复[4,18]；喉上神经损伤是引起上述症状的另一个可能因素，本研究对喉上神经的保护严格遵循“紧贴上极”的原则予以保留。

目前术中对喉返神经的保护主要依靠术者对其解剖的认识及辅以神经探测仪的使用，为避免手术范围较大对喉返神经的副损伤，本研究纳入对象均为超声评估为良性肿块者，手术方式为单侧腺叶次/全切除术，必要时给于细针穿刺活检细胞学检查明确肿块性质，手术中常规送冷冻明确肿块性质，冷冻结果提示腔镜组4例、开放组3例患者冷冻为恶性，术前探查未见对侧腺叶有异常肿块及淋巴结肿大异常肿大，仅行患侧及峡部腺体切除+中央区淋巴结清扫，其中腔镜组中1例甲状腺癌患者术后发生声音嘶哑，因术中充分暴露喉返神经，术后喉镜考虑患侧声带麻痹，考虑为神经牵拉刺激或热损失所致，6个月后声音恢复正常。1例患者在切除上极肿块时上极动脉血管出血，术后声调低沉，可能为止血过程中致喉上神经副损伤所致。

本研究中，采用主观评估及客观分析相联合分析术后患者嗓音的变化情况，在保留喉返神经下，两组主观评价指标VHI、GRBAS、SIS术后会出现短暂性改变，多数术后3个月均恢复正常，而腔镜组术后3个月则有少数患者吞咽功能仍未恢复。分析原因，这可能与腔镜手术更多的游离皮瓣致术后致术区粘连固定有关；腔镜手术需在胸大肌筋膜上方建立腔道至甲状腺区域，这也导致了术后更广的喉部气管的固定，引起吞咽困难甚至严重的jitter的变化而致嗓音变得尖锐[19]。相关的研究也报道了随着手术创面的扩大，术后嗓音及吞咽症状可能进一步加重[17,20]，这与本研究结果相符。客观评价指标中，两组jitter、shimmer、MPT未有明显变化，F0在术后1个月均低于术前，3个月后则恢复正常，这和其他文献[17]报道在甲状腺术后早期部分患者的F0降低，术后15 d至6个月可恢复正常一致。笔者认为，引起F0的变化的其中一个原因考虑与喉返神经的损伤有关，本研究术中利用神经检测仪协助寻找神经，常规显露并予以保护，可能不是其导致F0变化的主要原因；另一种原因考虑与手术本身有关，因甲状腺术中需常规分离带状肌，切割、牵拉、游离过程均可能术后导致带状肌与气管的粘连，这可能是术后F0一过性改变的主要原因，仍需大样本研究进一步证实。

在术后嗓音的评估上，本研究采用主、客观评价相结合的方法，这使研究结果更加可靠。VHI是目前最常用来自我评估嗓音的工具，因其简便易行的特点，目前已被翻译成多达10余种语言[21]，尤其在甲状腺术后有关嗓音研究上被多项研究所引用[1,3,22-23]。针对我国常适用的中文版本具有很好的信度和效度，被用来作为发音障碍自我评估的工具使用[7]。本研究中，腔镜组与开放组术前VHI评分与术后比较两者无统计差异，提示嗓音的改变可能与手术方式并无直接关系；Ha等[24]纳入254例甲状腺患者分别行腔镜、开放及机器人手术，在保留喉返神经及喉上神经下，术后嗓音的改变与选择何种手术方式并无差异；Lee等[25]比较了经腋下入路及耳后入路腔镜甲状腺手术，虽美容效果好，但其嗓音及吞咽情况恢复也较慢，约需3～6个月时间；其他研究[15-16,26]也采用可视喉镜及声学语言分析等客观评价术后嗓音情况，同本研究结果类似。

吞咽障碍主要表现为下咽时哽咽或颈部不适感[2,19]，在甲状腺术后2周，约80%患者伴有不同程度的吞咽障碍，严重者可能会持续数月[27]。目前尚没有确切有效的客观指标来评价其严重程度，因此，最好的评估吞咽障碍的手段是通过调查问卷及患者的主观感受。SIS包括吞咽时哽咽感、咳嗽及下咽困难等常见的主观感受，临床中应用性好，在甲状腺手术后常被用来评估吞咽障碍[8,16,28]。Ha等[24]的研究表明，腔镜甲状腺、开放甲状腺、机器人甲状腺手术术后均会发生吞咽障碍，但其并未明确比较各组间具体差异性。Park等[19]将纳入对象分为腔镜组（36例）和开放手术组（39例），采用主观及客观评价嗓音及吞咽情况；结果显示，在术后6个月，腔镜组中吞咽障碍评分仍高于开放手术组（P＜0.05）。本研究中，术后3个月腔镜组吞咽障碍仍高于术前，与Park等[19]结果类似，这说明腔镜组吞咽功能恢复可能需3～6个月，或更久的时间，因两种方式操作步骤一致，导致其发生的原因最可能与腔镜所致更广的手术范围有关。

一些类似研究也证实了在甲状腺手术后一些客观观察指标包括F0、shimmer和jitter等会有变化，但得出的结果与本研究结果不太一致[29]，分析原因，最可能原因是因为术后随访时间不一致，多数研究观察期为术后1周至6个月乃至更久，而本研究观察点为术后1、3个月，对于术后1个月内相关客观指标的变化过程可能导致评估缺失，为本研究设计不足之处。

总之，嗓音改变及吞咽障碍问题在甲状腺外科手术后无法百分百避免。在术者确保喉返神经未损伤下，手术创伤后颈前肌群与喉部粘连固定可能是导致其发生的主要原因，临床上术后及时给与小剂量激素可能会减轻术后声音的改变[30]，合理的颈部按摩松解粘连能一定程度加速嗓音及吞咽功能的恢复[31]。因这种表现常常是可逆的，术前向患者做好充分告知，是避免患者术后焦虑与恐慌的有效手段。

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