肝脏间叶性错构瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL），是一种来源于间叶组织的、较为罕见的、肝脏良性占位性病变，发病率在2岁以内儿童较高，成人罕见[1]。其发病率低，相关病例报道数少，生物学行为及发病机制尚不十分明确，细胞遗传学研究倾向于认为它不是错构瘤，而是一种真性肿瘤。它的影像学表现多样，常呈现为肝脏实质内体积较大的多房性的囊性肿块或者实质性肿块，或两者兼具。由于该病变早期常无明显临床症状，影像学表现多样，容易被漏诊、误诊，肝脏间叶性错构瘤手术切除后预后良好，然而不完全切除的病灶可能与向未分化胚胎性肉瘤的恶性转化有关[2]，因此识别该疾病的影像学特征有助于临床医生提出正确的诊治方案。2018年1月湘雅医院收治了1例成人以黄疸为首发症状的肝脏间叶性错构瘤患者，经手术切除，预后良好，本文结合相关文献报告如下。
1 病例报告
患者 女，49岁。因皮肤黄染1个月余，为求进一步诊治入院。体检未见明显异常。既往身体健康，发现乙型肝炎（小三阳）1周，20年前有畸胎瘤切除手术史。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）1.58 ng/mL，术前肝功能：总胆红素 92.7 μmol/L，直接胆红素53.2 μmol/L，谷丙转氨酶 156.9 U/L，谷草转氨酶 152.9 U/L。乙肝五项：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。其它无特殊。腹部彩超：左肝内探及范围80 mm×50 mm的囊状液暗区，形态不规则，边界欠清，内透声欠佳，可见多条分隔光带，该液暗区似与胆总管相通（图1A），彩色多普勒血流成像（CDFI）：囊状液暗区内未见明显血流信号（图1B）。另于左肝内可见扩张的胆管，较宽处内径8 mm，右肝内可见扩张的胆管，较宽处内径5 mm，肝内胆管未见明显结石。胆囊大小59 mm×18 mm，形态正常，内透声可，内未见明显结石，囊壁毛糙，胆总管较宽处内径12 mm，内透声欠佳，内可见多条分隔光带。超声诊断提示：左肝内囊状液暗区，胆管扩张？囊肿？肝内外胆管扩张。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示：肝门区多房囊状异常信号灶伴左肝内胆管部分囊状扩张，性质待定，良性病变可能。手术治疗术式：胆管病变切除术+肝部分切除术+胆囊切除术+胆管空肠吻合术。术中所见：左肝可见一囊实性肿块,大小约8 cm×3 cm，肝门胆管内可见囊实性结节灶，胆囊充血、稍肿胀；手术标本见图1C。术后第9天复查肝功能好转：总胆红素 27.8 μmol/L，直接胆红素15.7 μmol/L，谷丙转氨酶 85.9 U/L，谷草转氨酶 66.6U/L。病理结果：（左肝及肝门）间叶性错构瘤（图1D）。
图1 成人肝脏间叶性错构瘤 A:常规超声显示左肝及肝门区囊状暗区（双箭头所指为扩张的胆总管）；B:彩色多普勒显示囊状暗区内未见明显血流信号；C:术中肝脏大体标本；D:病理：（左肝及肝门）间叶性错构瘤，细胞增生活跃，未见异形细胞；免疫组化：CD34（+），Bcl-2（+），CD99（+），Ki-67（2%～5%），CK-Pan（+），CR（-），MC（-）,S-100（-），CD68（-），HHF35（+）
2 文献复习并讨论
肝脏间叶性错构瘤在儿童肝脏良性肿瘤中的发病率较高，仅次于血管瘤，有关于肝脏间叶性错构瘤的详细描述首见于1956年，由Edmondson[3]报道。研究[4-5]发现MHL在儿童肝脏肿瘤的占比约6%，多呈现为体积较大的囊性肿块，成人发病率极低。肝脏间叶性错构瘤的发病机制尚不明确，有学者[6]认为MHL的病因可能为胆管发育畸形，细小胆管囊样扩张，同时血管内膜纤维化引起局部血液循环障碍，导致病灶内液体潴留。研究分析MHL的发生在细胞遗传学上可能与染色体19q13.4易位有关，而未分化型胚胎瘤也存在这一染色体的异常，提示MHL和未分化型胚胎瘤存在一定联系。但近期的研究[2]中发现1例儿童MHL患者肿瘤组织中并未见19q13.4染色体易位，而存在DICER1基因突变（DICER1是一种在miRNAs的表达中起关键作用的核糖核酸酶），推测DICER1基因突变会影响microRNA的表达，促进错构瘤的生长，从而导致MHL的形成，提示MHL可能是DICER1综合征的一种新的表型。值得注意的是肝脏间叶性错构瘤通常认为是单发的，然而国外学者[7]观察2例成人MHL发现，独立于主要的病灶外，还可见散在的直径小于1 cm的多发的囊性卫星病灶，且组织学特征与主要病灶一致，这些细小的病灶可能在手术时被遗漏，这或许是MHL在得到完整切除后仍复发的原因。
肝脏间叶性错构瘤早期一般无明显症状且不合并其它疾病，通常是因为上腹部隆起或扪及腹部无痛性包块而就诊，其它的首发症状还有厌食症、呕吐和腹痛。既往病例报道中不同的年龄阶段可有不同的表现：产前胎儿期可由孕期超声检查而发现，且多见于孕晚期；新生儿期患者可出现较为严重的腹胀，既往有患儿发生心衰、呼吸窘迫和呼吸衰竭的报道；儿童期还可出现梗阻性黄疸、自发性脓肿，甚至弥散性血管内溶血。成人中MHL相对少见，既往报道的成人MHL的病例中，以女性多见，腹胀或腹痛为首发症状较为常见[1]，本例患者以黄疸为首发症状而就诊，考虑是由于肿瘤体积较大压迫临近肝组织，肝内外胆管梗阻扩张引起。既往病例报道中多数患者AFP 水平不高，AFP主要由肝细胞分泌产生，成人及儿童MHL中均多以囊性成分为主，实性成分相对少，而肝细胞成分较多的实性肿瘤病例中AFP水平较高[8-9]。
肝脏间叶错构瘤由实性（间质）和囊性成分组成。囊肿的大小从数毫米至数厘米均可见。肿块的体积可能非常大，直径最大可达到20～30 cm，重量可达3 kg以上。一般不伴有坏死、出血和钙化。肿块切面的囊腔内可见含有透明或淡黄色的浆液或黏液物质。囊液成分与血浆相似。囊肿由纤维间隔分隔，内含扭曲的胆管、血管和肝岛组织，肿块表面无包膜。从显微镜下看，组织内可见间叶细胞及上皮细胞组织，黏液样间质包含有上皮内衬的囊肿和非上皮化的囊性间隙，基质由成纤维细胞和胶原蛋白、胆管、血管和淋巴管组成。伴生长因子受体的表达可见于间充质细胞，可能在肿瘤的生长中起到促进作用，同时在间质和上皮细胞中Bcl-2（一种抗凋亡蛋白）表达显著，下调了细胞的凋亡速度[1]。既往有MHL病灶不完全切除后复发并伴骨化生的报道，提示骨化生可能与MHL有关[10]。
由于肝脏间叶性错构瘤的病理组织学成分多样，从乏血供的囊性肿块到以间质组织为主的实性肿块均可见于MHL，因此其超声表现亦多样。在产前超声诊断中多可见胎儿腹部的巨大肿块，较难确定其来源。产后超声表现不一，典型的MHL的超声声像图表现为：肝内巨大囊实性肿块，囊性为主多见，囊腔大小不一，为厚薄不一的分隔所隔断，呈多房性肿块，单发肿块最多见。可因体积巨大而压迫周边肝组织而形成明显的边界，也可表现为囊壁较厚的单房囊腔，囊内见条索状高回声分隔，分隔厚薄不等，囊腔内无血流信号，周边实质及较厚的分隔可测及少量血流信号[7]。成人患者中囊性为主型肿块多见，国内有关成人肝脏间叶性错构瘤的超声声像图表现的病例报道仅10余例，其中有2例表现为以实性为主[11-12]，国外报道20余例成人间叶性错构瘤的病例中仅见3例病灶中以实性成分为主[13]，其余均以囊性为主。实性为主型MHL多见于儿童，苏英姿等[14]报道了8例儿童实性肝脏间叶性错构瘤，发现其超声声像图呈现为均匀或不均匀回声，实质内偶可合并囊变、钙化及出血，血流大多不丰富，其中有1例表现为血流信号较丰富，在超声造影表现上肿块的实质成分在各个时期均呈等增强，囊性部分无增强[7]。
小儿MHL需与发病率较高的来源于间质组织的血管内皮瘤、未分化型胚胎性肉瘤等相鉴别，由于实性组织为主的肿瘤在影像学特征有重叠，仅依据影像学检查鉴别较困难[15-17]，而成人囊性MHL则需要与囊腺瘤、复杂性肝囊肿、血管瘤等相鉴别。本例患者肿块以囊性为主，其超声表现有其特征性：蜂窝状囊腔，囊腔分隔厚薄不均，未见明显实性回声，肿块内部未见明显血流信号。由于间叶性错构瘤较大的囊性结构易被误诊为复杂性肝囊肿，本例患者因超声声像图未见明显实性回声，初诊时即有误判。肝囊肿一般壁薄，即使合并感染时囊壁也极少增厚的特点可鉴别；而当实性肿块增长较快时，在临床容易被误诊为恶性肿瘤，如肝癌、肝母细胞瘤等，需结合患者的AFP水平等综合考虑。
肝脏间叶性错构瘤的确诊仍有赖于术前细针活检或术后病理检查。该病的预后良好，但既往病例报道中有MHL与未分化型胚胎肉瘤同时存在以及MHL未获得完整切除后复发且新发现未分化胚胎肉瘤的病例报道，提示MHL有恶变的可能[6,18]，故应尽可能避免病灶的不完整切除。非手术的治疗适用于无症状的且经活检确诊为MHL的新生儿，且应密切观察肿瘤的大小。完整的手术切除仍是首选治疗方式[19]，基于现代先进的技术，严重的手术并发症少见，术后5年内应定期随访，当肿块巨大而残余正常肝组织较少时，则可考虑肝移植[20]。
综上所述，成人肝脏间叶性错构瘤在超声成像上有其特征性：肝内巨大的囊实性肿块，囊性为主多见，囊腔大小不一，为厚薄不一的分隔所隔断，常呈多房性肿块，囊腔内无血流信号，较厚的分隔可探及血流信号，掌握其超声声像学特征有助于临床医师对其做出正确的诊断。
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