胆总管结石包括原发性胆管结石和继发性胆管结石。目前胆石症患者中胆管结石发病率约为10%[1]。随着医疗技术的发展，胆总管结石的治疗从原来的开腹手术普遍发展为腹腔镜下手术和内镜下治疗。针对胆管结石的治疗方案主要有：⑴ 经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+ 内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）+腹腔镜下胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）。ERCP会破坏Oddi括约肌功能，导致胆道反流、逆行感染、结石复发、创伤性胰腺炎和肠穿孔等风险[2]。⑵ 腹腔镜下胆总管胆道探查术，包括腹腔镜下经胆囊管胆道探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）和腹腔镜下胆总管切开胆道探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。LCBDE术中需切开胆总管，术后一期缝合或T管封闭胆总管，术后胆汁漏、胆管损伤、胆管出血等风险高，对术者腔镜下缝合技术要求高；LTCBDE术中不需对胆总管行有创性操作，可减少胆管损伤及出血，术后只需封闭胆囊管即可封闭胆道，理论上可降低胆汁漏风险，但胆囊管与胆总管角度等解剖决定了胆道镜探查肝总管及一、二级胆管时操作难度增加，胆囊管直径与结石直径也影响手术成功率[3]。本研究主要针对胆总管探查术的两种不同入路进行对比研究，旨在为临床更为科学合理的选择手术入路提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：⑴ 研究对象术前影像学证实有胆管结石或有转氨酶、黄疸等肝功能异常有明确胆道探查指征；⑵ 患者行LCBDE或LTCBDE；⑶ 文献提供结石清除率、手术时间、术中出血量、术后带管时间、住院时间、住院费用和术后并发症发生率（胆汁漏、胰腺炎等）等详细数据；⑷ 分析比较LTCBDE和LCBDE两种胆道探查术手术入路的文献，研究类型为随机对照研究、病例对照研究以及高质量回顾性队列研究；⑸ 筛选2009—2019年间发表的文章；⑹ 文章语言不受限制。排除标准：⑴ 开腹胆道探查术或ERCP与LCBDE对比分析的研究；⑵ 文献类型为综述、病例报道；⑶ 研究对象为非人类患者；⑷ 文献发表时间在2009年之前。
1.2 文献检索策略
检索过程包括关键词自动索引、标题和摘要筛查、全文筛查。英文检索词包括：“LTCBDE”、“Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration”、“LCBDE”、“Laparoscopic Common Bile Duct Exploration”、“Common Bile Duct Stones”、“CBD Stones”。中文检索词包括“经胆囊管”、“腹腔镜胆道探查”、“LTCBDE”、“LCBDE”、“胆总管结石”、“胆管结石”、“胆石症”。文献发表时间限定为2009—2019年，最后检索时间为2019年3月30日，根据文献的纳入和排除标准，由2名研究者进行筛查，所有通过的文献再由第3位研究者审阅，对有争议的文献经过3名研究者讨论后决定纳入与否，分析过程严格按照国际通行（preferred reporting items for systematic review and meta-analysis，PRISMA）标准和要求[4]。
1.3 文献质量评价
使用改良Newcastle-Ottawa量表评估非随机对照试验文献质量（≥6分视为高质量文献）[5]。
1.4 数据提取
包括：研究者，年份，语言，国家与地区，研究类型，研究对象一般情况（年龄、性别），样本数、试验设计、手术成功率、手术时间、术中出血量、术后带管时间、住院时间、住院费用和术后并发症发生率（胆汁漏、胆道狭窄、胆管炎、胰腺炎、胆道损伤及出血、结石清除率和总体并发症）。
1.5 统计学处理
使用Stata12.0 SE对文章提取数据进行Meta分析，通过Q检验和I2评价文章异质性；若I2≤50%，表明研究间异质性较小，选择固定效应模型分析；若I2＞50%，表明研究间异质性较大，选择随机效应模型分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 纳入文献基本情况
共检索出英文文献326篇，中文文献262篇，最终21篇文献[6-26]入选，共3 804例患者，其中 1 939例患者行LTCBDE，1 865例行LCBDE。文献筛选流程见图1，文献基本资料见表1。1篇为随机对照试验 [13]，非随机对照试验文献中，19篇文献均为高质量文献（表2）。
图1 文献筛选流程图
Figure1 Literature screening process
表1 纳入文献临床资料（LTCBDE/LCBDE）
Table1 Clinical data of included studies (LTCBDE/LCBDE)
作者及年份 总例数（n） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 带管时间（d） 住院时间（d）黄品谚,等[6] 2016 70/60 114.5±19.3/130.8±25.4 未报道 未报道 12.3±4.3/15.2±2.1胥丹,等[7] 2018 30/24 117.34±24.26/149.64±28.67 17.03±5.15/27.71±6.24 2.02±0.64/3.68±0.94 5.10±1.04/9.81±1.26余海峰,等[8] 2017 130/280105.32±29.60/124.47±44.8827.26±14.33/68.12±16.47 未报道 5.38±1.08/7.35±1.36戴途,等[9] 2012 45/53 124.2±35.2/158.3±53.5 未报道 未报道 4.5±1.5/7.8±1.6陶永泽,等[10] 2013 59/59 85.5±20.9/81.8±18.6 未报道 未报道 未报道周永平,等[11] 2013 45/44 107.1±20.5/149.6±30.2 未报道 1.0±0.6/3.1±0.8 4.0±1.5/5.8±2.2雷海锋,等[12] 2015 60/50 123.6±60.5/172.3±80.4 80.8±7.4/187.8±10.6 2.1±0.5/3.9±0.6 4.4±2.0/8.3±2.5尚修万,等[13] 2014 50/50 122.5±63.7/170.2±81.4 未报道 2.2±0.7/3.8±0.9 4.3±1.8/8.2±2.3黄健,等[14] 2018 266/234 73±21/114±27 未报道 未报道 3.5±1.8/7.1±3.2李伟,等[15] 2018 162/167 87.3±15.0/104.4±12.4 未报道 未报道 4.5±1.6/7.7±2.3蔡慧强,等[16] 2018 131/78 未报道 未报道 未报道 4.86±2.59/6.99±3.39范耀刚,等[17] 2013 46/52 87±25.5/122±30 113±59.6/171.4±63.5 2.4±0.5/4.7±0.8 4.2±1.7/8.3±2.2 Zhou,等[18] 2017 63/50 83.1±19.9/86.2±23.3 未报道 3.1±0.7/4.6±1.6 4.0±1.0/6.4±1.9 Zhang,等[19] 2015 237/93 76.0±20.2/116.1±28.10 未报道 未报道 3.9±1.8/6.7±2.8 Poh,等[20] 2014 80/3 未报道 未报道 未报道 6±1.74/6.5±0.65 Karaliotas,等[21] 2015 34/112 未报道 未报道 未报道 3.14±3.9/7.15±7.5 Grubnik,等[22] 2012 76/62 74.7±60.5/98.8±87.3 未报道 未报道 3.4±1.7/7.6±2.5 ElGeidie,等[23] 2011 57/49 未报道 未报道 未报道 4.2±6.1/3.7±4.6 Chen,等[24] 2013 110/100 100±30.4/120±42.2 未报道 1.8±0.5/4.5±1 3.6±0.9/7.9±1.0 Al-Temimi,等[25] 2019 103/12 未报道 未报道 未报道 3.6±2.5/5.0±3.2 Aawsaj,等[26] 2016 85/233 98.5±37/137.9±30 未报道 未报道 2.2±1.4/6.6±4.3
表1 纳入文献临床资料（LTCBDE/LCBDE）（续）
Table1 Clinical data of included studies (LTCBDE/LCBDE) (continue)
作者及年份 住院总费用（元） 胆汁漏（n）胰腺炎（n）胆管炎（n）胆道狭窄（n）结石清除（n）胆道损伤 及出血（n）总并发症（n）黄品谚,等[6] 2016 29 000±2 000/35 000±1 000 4/5 未报道 未报道 1/1 70/55 0/0 4/6胥丹,等[7] 2018 18 743.57±1 952.64/21 035.94±2 268.68 0/0 0/0 未报道 未报道 30/24 未报道 0/6余海峰,等[8] 2017 25 182.10±3 190.35/47 389.87±2 608.01 0/5 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 2/11戴途,等[9] 2012 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 2/3陶永泽,等[10] 2013 未报道 2/9 未报道 未报道 1/1 58/59 未报道 2/9周永平,等[11] 2013 9 932±862/12 879±702 0/3 1/2 未报道 未报道 45/44 未报道 1/5雷海锋,等[12] 2015 未报道 0/3 未报道 1/4 未报道 59/45 1/4 2/11尚修万,等[13] 2014 7 926.2±845.4/11 169.5±674.4 0/5 1/1 未报道 未报道 48/46 未报道 2/11黄健,等[14] 2018 未报道 12/19 1/3 未报道 未报道 260/216 3/3 23/39李伟,等[15] 2018 11000±1000/15000±2000 3/11 2/4 未报道 1/9 157/160 未报道 7/20蔡慧强,等[16] 2018 未报道 1/6 1/0 2/3 1/1 130/77 1/1 10/13范耀刚,等[17] 2013 8 706.0±353.0/11 374.0±385.0 3/4 0/0 未报道 未报道 43/50 未报道 3/4 Zhou,等[18] 2017 未报道 2/6 未报道 3/7 未报道 59/50 未报道 2/6 Zhang,等[19] 2015 7 435.3±994.8/10 968.7±1 156.4 3/7 1/1 未报道 未报道 228/89 2/0 22/20 Poh,等[20] 2014 未报道 未报道 未报道 1/0 未报道 44/3 未报道 未报道Karaliotas,等[21] 2015 未报道 0/3 1/2 0/1 未报道 32/108 0/1 1/7 Grubnik,等[22] 2012 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 72/58 未报道 未报道ElGeidie,等[23] 2011 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 56/47 未报道 未报道Chen,等[24] 2013 未报道 1/10 未报道 未报道 1/2 未报道 未报道 1/10 Al-Temimi,等[25] 2019 未报道 0/0 2/0 2/0 未报道 91/11 未报道 12/4 Aawsaj,等[26] 2016 未报道 0/14 未报道 未报道 未报道 未报道 未报道 0/14
表2 纳入文献的质量评估
Table2 Assessment of quality of the included studies
作者及年份 病例定义是否充分病例的代表性对照的选择对照的定义基于设计或分析所得病例与对照的可比性暴露的确定病例和对照暴露是否采用相同的确定方法无应答率 总分黄品谚,等[6] 2016 ☆ ☆ — ☆ ☆ ☆ ☆ — 6胥丹,等[7] 2018 ☆ ☆ — — ☆ ☆ ☆ — 5余海峰,等[8] 2017 ☆ ☆ — ☆ — ☆ ☆ ☆ 6戴途,等[9] 2012 ☆ ☆ ☆ ☆ — ☆ ☆ — 6陶永泽,等[10] 2013 ☆ ☆ ☆ ☆ — ☆ ☆ — 6周永平,等[11] 2013 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ — 7雷海锋,等[12] 2015 ☆ ☆ ☆ ☆ — ☆ ☆ — 6黄健,等[14] 2018 ☆ ☆ — ☆ — ☆ ☆ ☆ 6李伟,等[15] 2018 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ — 7蔡慧强,等[16] 2018 ☆ ☆ — ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 7范耀刚,等[17] 2013 ☆ ☆ — ☆ ☆ ☆ ☆ — 6 Zhou,等[18] 2017 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ — 7 Zhang,等[19] 2015 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ — 7 Poh,等[20] 2014 ☆ ☆ ☆ ☆ — ☆ ☆ — 6 Karaliotas,等[21] 2015 ☆ ☆ — — ☆ ☆ ☆ ☆ 6 Grubnik,等[22] 2012 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8 ElGeidie,等[23] 2011 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8 Chen,等[24] 2013 ☆ ☆ — ☆ ☆ ☆ ☆ 6 Al-Temimi,等[25] 2019 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8 Aawsaj,等[26] 2016 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8
2.2 结石清除率
有17篇[6-7,10-23,25]描述了术后结石残留情况，Meta分析显示LTCBDE组术后比LCBDE组术后结石残留更少，差异有统计学意义（OR=1.51，95% CI= 1.02～2.25，P=0.038）（图2）。
图2 两组结石清除率比较
Figure2 Comparison of the stone clearance rates between the two groups
2.3 围手术期指标
2.3.1 术中出血 仅有4篇文献[7-8,12,17]描述了术中出血量，Meta分析结果显示，LTCBDE组较LCBDE组术中出血量减少（MD=-54.16，95% CI= -101.07～-7.26，P＜0.000 1）（图3A）。
2.3.2 手术时间 有16篇[6-15,17-19,22,24,26]描述了手术时间，Meta分析结果显示，LTCBDE组手术时间比LCBDE组更短（MD=-27.27，95% CI= -35.20～-19.33，P＜0.000 1）（图3B）。
2.3.3 带管时间 7篇文献[7,11-13,17-18,24]提供了术后带管时间情况，Meta分析结果显示，LTCBDE组带管时间短于LCBDE组（MD=-1.97，95% CI= -2.32～-1.63，P＜0.0001）（图3C）。
2.3.4 住院时间 20篇[6-9,11-26]文献提供了患者住院时间，Meta分析结果显示，LTCBDE组住院时间明显短于LCBDE组（MD=-3.04，95% CI= -3.58～-2.51，P＜0.0001）（图3D）。
2.3.5 住院费用 7篇文献[6-8,11,13,15,17,19]比较了术后住院费用情况，Meta分析结果显示，LTCBDE组的住院费用少于LTCBDE组（MD=-3 554.99， 95% CI=-4 209.66～-2 900.32，P＜0.000 1）（图3E）。
图3 两组围手术期指标比较
Figure3 Comparison of the perioperative variables between the two groups
A：术中出血；B：手术时间；C：带管时间；D：住院时间；E：住院费用
A:Intraoperative blood loss; B:Operative time; C:Tube retention time; D:Length of hospital stay; E:Hospitalization cost
图3 两组围手术期指标比较（续）
Figure3 Comparison of the perioperative variables between the two groups (continue)
A：术中出血；B：手术时间；C：带管时间；D：住院时间；E：住院费用
A:Intraoperative blood loss; B:Operative time; C:Tube retention time; D:Length of hospital stay; E:Hospitalization cost
2.4 并发症
2.4.1 胆汁漏发生率 根据18篇文献[6-8,10-19,21,23-26]数据，Meta分析结果显示，LTCBDE组胆汁漏发生率低于LCBDE组（OR=0.28，95% CI= 0.19～0.40，P＜0.0001）（图4A）。
2.4.2 胰腺炎10篇[7,11,13-17,19,21,25]对术后胰腺炎发生情况进行描述，LTCBDE组及LCBDE组术后胰液漏发生率分别为0.9%和1.6%，两者无统计学差异（OR=0.56，95% CI=0.24～1.32，P=0.226）（图4B）。
2.4.3 胆管炎6篇文献[12,16,18,20-21,25]交代了术后胆管炎发生例数及处理情况，Meta分析结果显示，LTCBDE组术后胆管炎发生率低于LCBDE组（OR=0.33，95% CI=0.14～0.80，P=0.015） （图4C）。
2.4.4 胆道损伤及出血 6篇文献[6,12,14,16,19,21]对胆道损伤及出血进行随访统计，Meta分析结果显示，两组差异无统计学意义（OR=0.64，95% CI= 0.24～1.71，P=0.340）（图4D）。
2.4.5 胆道狭窄 5篇[6,10,15-16,24]描述了术后胆道狭窄发生情况，Meta分析结果显示，LTCBDE组术后胆道狭窄发生率低于LCBDE组（OR=0.32，95% CI=0.11～0.91，P=0.025）（图4E）。
2.4.6 总并发症发生率 18篇[6-19,21,24-26]文献进行了总体并发症发生率比较，Meta分析结果显示，LTCBDE组的总体并发症发生率低于LCBDE组 （OR=0.33，95% CI=0.25～0.43，P＜0.000 1） （图4F）。
图4 两组并发症比较
Figure4 Comparison of the complications between the two groups
A：胆汁漏；B：胰腺炎；C：胆管炎；D：胆道损伤及出血；E：胆道狭窄；F：总并发症
A:Bile leakage; B:Pancreatitis; C:Cholangitis; D:Biliary tract injury and bleeding; F:Overall complications
图4 两组并发症比较（续）
Figure4 Comparison of the complications between the two groups (continue)
A：胆汁漏；B：胰腺炎；C：胆管炎；D：胆道损伤及出血；E：胆道狭窄；F：总并发症
A:Bile leakage; B:Pancreatitis; C:Cholangitis; D:Biliary tract injury and bleeding; F:Overall complications
2.5 敏感度分析及亚组分析
由于在术中出血量、术后带管时间、住院时间及住院费用的比较中发现文献之间存在高异质性。笔者进行了敏感度分析，移除森林图中每一篇文献，再通过随机效应模型及固定效应模型进行合并。然后根据文献发表时间、是否为前瞻性研究、是否放置T管、地区、NOS评分是否≥7及两种术式患者是否＞50例进行亚组分析。但最后均未能发现异质性来源，考虑与几个原因有关：⑴ 入选文献中随机对照试验较少；⑵ 各个地区医疗水平不同，手术医生之间技术水平存在差异；⑶ 患者的入选标准及排除标准没有统一；⑷ LTCBDE手术难度较大，不同术者处于学习曲线不同位置；⑸ 虽然根据国家与地区行亚组分析未能解释异质性来源，但国外不同国家医疗水平有差异；⑹ LTCBDE的具体手术方法之间有差异，且有时需使用特殊手术器械，没有标准统一的手术步骤。
2.6 发表偏移风险评价
根据胆道损伤及出血、胆管炎、胰腺炎发生率及总体并发症，使用Begg's检验和Egger's检验进行发表偏移风险分析，并作漏斗图（图5）。可见漏斗图两侧基本对称，均提示P＞|Z|，说明没有明显发表偏移，Meta分析结果可靠。
图5 漏斗图
Figure5 Funnel plots of Meta-analysis
A：胆道损伤及出血；B：胆管炎；C：胰腺炎；D：总并发症
A:Biliary tract injury and bleeding; B:Cholangitis; C:Pancreatitis; D:Total complications
3 讨 论
随着腹腔镜和内镜技术的发展，胆管结石治疗的一线方案已经从开腹胆道探查转变为腹腔镜下手术或内镜下治疗。有大量回顾性病例对照研究表明腹腔镜胆道探查术较开腹胆道探查术有更大优势[27-29]。由于开腹手术创伤大、术后切口感染率高、恢复时间长、并发症多等缺点，除急诊情况下，已极少开展。
ERCP+EST具有良好的可重复性和微创性，且对患者麻醉要求不高，即使高龄患者，经过指导亦可以较好地配合完成手术，对于胆总管不粗，结石较小的患者有较大的获益。但对于胆囊结石继发性胆总管结石患者，ERCP+EST+LC的手术方式需要分两步进行，增加了患者住院费用，延长了住院时间。EST会破坏Oddi括约肌功能，容易导致胆汁反流，造成反复逆行感染及结石复发，需重复多次取石，患者痛苦、花费高。Yuan等[30]对52例患者追踪随访24～30个月，发现EST术后胆汁反流率高达61.5%，结石复发率23.1%，反复胆汁反流及胆道感染会增加胆管癌的风险。若术前准备不充分，ERCP可能会引起创伤性胰腺炎、消化道穿孔及出血，甚至引起死亡[31]。所以严格把握适应证及禁忌证尤为重要。
目前，LCBDE已成为治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石安全、有效的一线治疗方案。有多位学者行Meta分析及临床病例对照试验表明，胆道一期缝合在手术时间、住院时间以及恢复正常工作时间上均比放置T管有优势[32-33]。但是当十二指肠乳头水肿、炎症重、需胆道减压引流、泥沙样结石、胆总管不粗等情况下，必须放置T管。而这会加重胆道感染，胆汁流失导致水电解质紊乱，患者生活质量差等问题。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的发展，外科医生必须探索更加安全、微创、术后并发症少、恢复快的手术方式。因此LTCBDE越来越受到外科医生的重视和学习。经胆囊管途径不需切开胆总管，可以减少甚至避免损伤胆总管，术中只需丝线结扎或用可吸收材料关闭胆管，从而减少了胆汁漏发生率。Parra-Membrives等[33]研究显示在LCBDE中放置T管胆汁漏的发生率为3.8%，而一期缝合组胆汁漏的发生率为16.7%。本文研究发现LTCBDE及LCBDE的胆汁漏发生率分别为1.9%、6.6%，差异有统计学意义。而且LTCBDE术后胆管炎、胆道狭窄及结石残留等并发症发生率更低，手术成功率相当，说明LTCBDE有良好的安全性、有效性和可行性。LTCBDE关闭胆道的方式和术后的管理与LC相似，所以患者术后恢复快、住院时间及住院费用也相应更少，减轻了患者的生活和经济负担。本Meta分析发现LTCBDE的手术时间、术中出血、术后带管时间、住院时间及费用均较LCBDE少。但是研究有较高的异质性，亚组分析及敏感性分析仍未能找到异质性来源，所以结论有难以避免的偏移风险。另外，对于术前MRCP提示结石阴性，肝功能指标异常患者，LTCBDE可便捷地实施术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）明确诊断，指导下一步手术方案实施。
但是，LTCBDE也有明显的局限性。胆囊管与肝总管之间角度为锐角，先天性解剖结构限制了LTCBDE术中向上探查肝总管和一、二级胆管时手术难度加大，需充分游离胆囊管与肝总管汇合部，但会增加肝总管损伤风险，需术者根据学习曲线[34]及经验把握。如果胆囊管及胆总管直径纤细，普通胆道镜无法进入，则需要使用特殊的扩张球囊，超细胆道镜，输尿管镜等特殊器械，否则手术将失败。
本研究表明LTCBDE作为一种新的手术方式，其安全、有效、可行、微创。需要术者长时间的腹腔镜技术学习和经验积累，也需要在严格掌控手术适应证和禁忌证，以推动此项技术的发展。目前，临床上没有统一的标准，术者需根据患者的个体差异，综合制定最合适的治疗方案，以达到最大的临床获益。
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