下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）最常见的临床症状，其发病率高达10%%～30%，易出现皮炎、下肢肿胀、静脉血栓形成、顽固性溃疡等并发症，严重危害人类健康[1-3]。然而，下肢静脉曲张可由多种不同病因所致，其治疗原则也不尽相同。由于仍存在对下肢静脉曲张发病原因鉴别不明的情况，临床中常发生对下肢静脉曲张的误诊误治[4]；下肢静脉曲张行手术治疗后出现复发、下肢深静脉血栓形成等并发症也并不少见[5-6]。随着医学发展，人们对下肢静脉疾病有了更深的理解，目前认为下肢深静脉顺行造影可以明确下肢静脉曲张的病因[7-8]，对该类疾病的诊断和治疗有重要意义。同时笔者查阅文献发现近年来关于下肢静脉曲张病因谱的研究较少。本研究收集苏州大学附属第三医院2013年6月—2019年3月收治的3012例下肢静脉曲张患者资料，统计共3420条肢体的深静脉造影结果，总结诊疗经验，并分析在江苏常州地区引起下肢静脉曲张的主要病因。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共3012例患者，男1976例（65.6%），女1036 例（34.4%）；年龄20 ～82 岁，平均年龄（53.8±12.2）岁；病程3个月至50年。本组共3420 条下肢均有下肢静脉曲张（100%），部分伴有下肢肿胀（69.2%）、皮肤色素沉着（58.2%）、湿疹（30.0%）、溃疡（4.7%）等。所有患肢均行下肢深静脉造影，其中左下肢2295条（67.1%），右下肢1125条（32.9%）。
1.2 造影参数
应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术，设备采用飞利浦数字平板血管造影机（Allura Xper FD-20）。造影剂使用欧乃派克（非离子碘造影剂）30 mL，用生理盐水稀释至50 mL。高压注射器设置注射速度1 mL/s，压力100 PSI（1 PSI=6.895 kPa）。
1.3 造影方法
患者平卧于检查床，穿刺足背静脉并连接高压注射器；予止血带分别在踝关节上方和大腿收肌管处阻断浅静脉。使用DSA的步进功能，分段观察患肢踝部至盆腔段深静脉。在观察大隐静脉汇入股静脉处时，嘱患者做Valsalva动作，若出现股静脉及大隐静脉血液倒流，则判定为下肢深静脉瓣膜功能不全；若仅发现大隐静脉血液倒流但不伴有股静脉倒流，则判定为单纯大隐静脉曲张。在观察盆腔部髂静脉时，术者挤压患者小腿腓肠肌或嘱患者行伸-屈踝动作，可使小腿静脉丛的造影剂快速回流，以增加髂静脉显影清晰度。若需进一步观察下腔静脉病变，则可穿刺股静脉置鞘造影。
2 结 果
2.1 总体造影情况
本组3420条下肢深静脉造影均顺利完成，未出现严重造影剂过敏等并发症。
2.2 静脉曲张病因分析结果
根据下肢深静脉的形态、通畅度、有无侧枝形成及Valsalva瓣膜功能试验等情况分析静脉曲张的病因。正常下肢深静脉形态与Valsalva试验情况见图1A。（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary deep venous valve insufficiency，PDVI）：共1395条下肢，占总肢体数的40.79%，造影表现为：深静脉增粗，静脉瓣膜影模糊，外观呈直筒状，失去正常的“竹节状”形态；行Valsalva试验见造影剂自深静脉瓣膜处向远端反流，同时可见大隐静脉反流、显影（图1 B）。（2）单纯浅静脉曲张：共1052 条下肢，占30.76%；其中大隐静脉曲张占85.2%，合并小隐静脉曲张者占14.8%。其造影征象为：行Valsalva试验时，造影剂自股静脉向大隐静脉反流，隐股交界处瓣膜影模糊不清，瓣膜窦结构破坏；而深静脉则无明显反流，可见静脉瓣，瓣窦对称膨出，呈“竹节样”形态（图1C）。（3）髂静脉受压综合征：共569条下肢，占16.64%。其造影表现为髂静脉汇入下腔静脉处狭窄，造影剂变淡，粗大的盆腔侧支静脉形成（图1D）。（4）下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）：共328条下肢，占9.59%，多有下肢肿胀史（312条肢体，占95.1%），其造影征象为股腘静脉部分再通，管壁僵硬、毛糙，瓣膜影消失，周围见侧支循环形成，行Valsalva动作可使造影剂向深静脉远端、交通静脉及浅静脉逆流（图1 E）；而髂静脉可表现为长段闭塞，盆腔可见丰富的侧支血管形成（图1F）。（5）其他：共76条下肢，占2.22%。其中双股静脉畸形造影表现两条股静脉粗细相当（图1G），且多伴有静脉瓣膜功能不全；盆腔肿瘤压迫的造影征象为髂静脉局段受压、狭窄（图1H），进一步的盆腔CT检查可明确肿瘤位置；腘静脉瘤造影征象为腘静脉局段瘤样扩张，造影剂在瘤腔内形成涡流（图1I）；下肢深静脉瘤样扩张则表现为股静脉长段的扭曲、扩张，伴病变部位瓣膜缺失，行Valsalva动作可见造影剂明显反流（图1J）；先天性静脉曲张骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）造影表现为深静脉部分缺如及下肢后外侧浅静脉曲张、畸形（图1K）；布加综合征下肢深静脉造影和浅静脉曲张类似[9]，但患者常伴有腹壁静脉曲张、肝功能异常等，需进一步行股静脉置管造影，可发现肝后下腔静脉狭窄或闭塞（图1L）。
图1 下肢深静脉造影图像 A：正常下肢深静脉，行Valsalva 试验未见深静脉及大隐静脉造影剂反流；B：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，行Valsalva 试验可见深静脉及大隐静脉造影剂反流；C：单纯浅静脉曲张，行Valsalva 试验可见大隐静脉造影剂反流，但无深静脉反流；D：髂静脉受压综合征，髂静脉汇入下腔静脉处狭窄，周围见粗大侧支形成；E-F：下肢深静脉血栓后综合征，股静脉和髂静脉段造影见管壁毛糙，瓣膜影消失，大量侧支循环形成；G：双股静脉畸形；H：盆腔肿瘤压迫所致的髂静脉狭窄；I：腘静脉瘤；J：深静脉瘤样扩张；K：先天性静脉曲张骨肥大综合征，表现为深静脉部分缺如及下肢后外侧浅静脉曲张、畸形；L：布加综合征，行股静脉置管造影见肝后下腔静脉闭塞
Figure 1 Deep venography of lower extremity A:Normal deep vein of lower extremity,no presence of reflow of contrast medium during Valsalva test；B:Primary deep venous valve insufficiency,the venography showing reflux of both deep vein and great saphenous vein during performing Valsalva test；C:Simple superficial varicose veins,only the presence of reflux in the great saphenous and no reflux present in the deep veins during Valsalva test；D:Iliac vein compression syndrome,and presence of stenosis in the convergence of the iliac vein to the inferior vena cava,with formation of large collateral circulation；E-F:Post-thrombotic syndrome,segmental angiography of the femoral vein and iliac vein showing rough wall,disappearance of valve shadow and formation of a large number of collateral circulations；G:Bilateral bitruncular venous malformation；H:Iliac vein stenosis caused by pelvic tumor compression；I:Popliteal venous aneurysm；J:Dilation of deep vein；K:Klippel-Trenaunay syndrome manifested as absence of deep vein and posterolateral varicose vein and deformity；L:Budd-Chiari syndrome,presence of occlusion of the inferior vena cava after femoral vein catheterization
3 讨 论
下肢静脉曲张是慢性静脉功能不全的临床表现之一，其发病机制尚未完全阐明，目前认为静脉高压是静脉曲张发生、发展的病理基础[10-11]。下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病均能引起静脉高压，进而形成下肢浅静脉曲张、下肢水肿、小腿皮肤色素沉着及湿疹等类似的临床症状[12]；由于这两类疾病的治疗原则不尽相同，故鉴别下肢静脉曲张的病因尤为重要。
目前仪器检查主要通过彩色多普勒超声、数字胃肠机或DSA下肢深静脉造影来明确静脉曲张的病因[13-15]。由于受患者体型、下肢肿胀、血管变异及操作者水平差异等影响，彩超的敏感性较低[16]；数字胃肠机造影则受骨骼及血管重叠的干扰，造影图片（尤其是髂静脉段）往往不够清晰[17]。而DSA造影可清晰观察从足踝至髂静脉、甚至下腔静脉的全貌，通过本组病例，笔者总结DSA造影以下优点：（1）造影过程中可以选择不同角度，能清楚观察血管形态，且其图像清晰度明显高于X线图像，避免了传统的股静脉或腘静脉穿刺造影，减少了创伤；（2）可根据需要选择是否减影，并能动态回放造影过程，以更好地观察病变血管；（3）可以清楚观察髂静脉病变及盆腔侧支情况，这是诊断髂静脉受压综合征及PTS最简便且可靠的方法；（4）与数字胃肠机相比，DSA可减少造影剂用量，同时DSA的步进功能也减少了操作者在X线中的暴露时间。当然，与胃肠机相比，DSA也存在一些缺点，比如造影过程中不能通过调整患者体位来观察静脉反流情况。因此，在DSA造影过程中患者行Valsalva动作时，建议同时按压患者下腹部，通过增加腹内压来更清楚地观察血液反流情况，以更准确地判断深静脉瓣膜的功能状态。
本研究对江苏省常州地区下肢静脉曲张患者行顺行深静脉造影，发现本地区引起下肢静脉曲张的病因依次为：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（40.79%），单纯浅静脉曲张（30.76%），髂静脉受压综合征（16.64%），下肢深静脉血栓后综合征（9.59%），其他（2.22%）。本组结果与王孝高等[18]的研究结果相近，但与曾宏等[19]及田卓平等[20]的研究结果有较大差异，即下肢静脉曲张病因谱中髂静脉受压综合征的占比明显增高了（表1），这可能与近年来对该疾病的理解深度、诊断标准及重视程度相关[21-23]。本组病例造影还发现了一些临床少见疾病，如双股静脉畸形、盆腔肿瘤压迫髂静脉、腘静脉瘤、下肢深静脉瘤样扩张、KTS、布加综合征等。根据不同病因所致的下肢静脉曲张，应选择相应的治疗方法。对于单纯浅静脉曲张，可选择大/小隐静脉高位结扎、曲张静脉点剥术；对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，同样可采用大/小隐静脉高位结扎+曲张静脉点剥术，术后患肢长期穿弹力袜压力治疗，可取得良好的疗效，有研究[24-25]表明对于伴有深静脉瓣膜功能不全的浅静脉曲张患者，单纯行浅静脉手术亦可改善深静脉瓣膜反流，并减轻下肢肿胀等相关症状。对于髂静脉受压综合征和下肢深静脉血栓后综合征，一般先行髂静脉球囊扩张+支架植入术，二期处理浅静脉曲张[26-27]；腘静脉瘤有形成血栓、导致肺动脉栓塞可能，是一种有致死风险的疾病，可根据静脉瘤的形态行腘静脉瘤侧方缝合成形术、瘤体切除加静脉移植术及瘤体切除加端端吻合术等[28-29]；而双股静脉畸形、盆腔肿瘤压迫髂静脉、下肢深静脉瘤样扩张、KTS等往往只需行对症的压力治疗即可[30-31]。
表1 不同研究中的静脉曲张不同病因的比例（%）
Table 1 Proportion of different etiologies of varicose veins in different studies(%)
静脉曲张病因本研究（2013—2019年，3 420 肢体）王孝高，等[18]（2008—2012年，2 814 肢体）曾宏，等[19]（1999—2008年，1 230 肢体）田卓平，等[20]（1981—1998年，7 908 肢体）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 40.79 33.93 49.51 53.02单纯浅静脉曲张 30.76 20.03 29.10 15.54髂静脉受压综合征 16.64 25.77 0.32 0.14下肢深静脉血栓后综合征 9.59% 9.79 15.93 26.83
清晰的造影结果为制定诊疗方案提供了可靠的影像学依据，从而对不同病因导致的静脉曲张提供合适的治疗方法，避免了手术的盲目和片面，减少了误诊误治。DSA下肢深静脉顺行造影操作简便、安全可靠，是目前检测下肢静脉系统病变最佳的诊断方法，可作为下肢静脉曲张疾病的常规检查方法。未来期望有更大样本量、多中心的相关研究，更好地分析下肢静脉曲张的病因谱，以加深对该类疾病的理解，最终达到提高治愈率的目的。
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