胰腺癌主要是原发于胰腺的一种恶性肿瘤，近年来其发病率呈不断上升趋势，严重威胁人类健 康[1-3]。胰头癌是最常见的一种胰头癌类型，占胰腺恶性肿瘤的70%～80%，具有不易早期发现、发展迅速及恶性程度高等特点，导致其预后不良[4-5]。目前，手术仍为治疗胰头癌主要治疗手段，其中胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是最有效的治疗方法。尽管近年来PD术的围手术期病死率已经显著降低，但术后并发症发生率高、患者恢复情况较差、术后住院时间长仍是困扰外科医生的重要问题[6-8]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念近年来在多种外科领域应用，可降低术后并发症，促进术后恢复[9-10]。因此，本文研究探讨ERAS对胰头癌行PD术患者术后恢复及效果的影响，从而评价其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2015年5月—2019年5月期间行PD术的胰头癌患者62例。纳入标准：(1) 术前经增强CT或MRI检查证实为胰头占位，且术后病理证实为胰头癌；(2) 术前评估肿瘤可根治性切除术，且患者均行PD；(3)术前未接受过放疗、化疗等手术治疗；(4) 获得知情同意，签署知情同意书。排除标准：(1) 肿瘤存在远处转移；(2) 合并其他恶性肿瘤者；(3)严重营养不良者；(4) 合并心肺、肝肾功能严重异常者；(5) 精神疾病者；⑹ 手术或麻醉禁忌者。采用随机数字表法随机分为ERAS组31例与对照组31例。ERAS组31例中，男22例，女9例；年龄38～71岁，平均年龄（54.38± 6.57）岁；平均肿瘤直径（3.51±0.65）cm；合并基础疾病：高血压4例，糖尿病2例，冠心病 2例。对照组31例中，男21例，女10例；年龄41～70岁，平均年龄（55.61±5.89）岁；平均肿瘤直径（3.48±0.51）cm；合并基础疾病：高血压5例，糖尿病3例，冠心病1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者均行PD治疗，ERAS组患者围手术期采用ERAS为指导的系统有序地干预措施，对照组患者则采用传统的围手术期管理方案。两组患者具体围术期处理方法见表1。
表1 ERAS 组与对照组围术期处理方法
Table 1 Perioperative management methods in ERAS group and control group
处理方法 ERAS 组 对照组术前 健康宣教 详细介绍疾病相关知识、手术的必要性、各阶段治疗经过及术后可能出现并发症等常规健康教育 术前肠道准备 不常规进行机械肠道准备 术前1 d 口服肠道清洁剂，以及术前12 h 清洁灌肠 术前禁食 术前6 h 禁食、2 h 禁水；术前2 h 可口服10%葡糖糖400～500 mL术前12 h 禁食、8 h 禁水，手术当天保持空腹状态术中 腹腔引流 减少放置，提前拔除 常规放置 术中保温 保温处理 不进行术后 术后镇痛 自控式静脉止痛泵（PCA）+口服非甾体抗炎药，减少阿片类止痛药PCA，使用阿片类止痛药 放置导尿管时间 术后24 h 术后2～3 d 术后早期禁食 术后6～8 h 开始少量饮水，于术后2～3 d 改为流质或半流质禁食，于术后4～5 d 推荐软固体食物，少量多餐。禁食期间多患者营养状况进行评估，监测胃肠道不适症状禁食期间静脉输液补充营养，胃肠道正常蠕动且拔除胃管后少量流质禁食，若无胃肠道不适可逐渐增加进食量 术后早期康复 术后第1 天下床或床边活动 术后3～4 d 下床活动 抗生素使用 术前30 min 和术后当天各使用1 次 使用3～5 d
1.3 观察指标
观察两组术中指标变化，包括术中失血量、术中输液量和手术时间；观察两组术后恢复指标变化，包括首次肛门排气时间、排便时间和下床活动时间；观察两组术后并发症发生情况；观察两组术前1 d和术后3 d营养状况指标变化，包括转铁蛋白（TRE）、前清蛋白（PAB）和白蛋白（ALB）（于术前1 d和术后3 d分别抽取肘静脉血，以离心半径10 cm，离心10 min，分离血清，于-20 ℃下保存待测，采用免疫比浊法测定TRE、PAB和ALB含量）。
1.4 统计学处理
应用SPSS 19.0统计软件处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组术中指标比较
ERAS组术中失血量为（273.14±45.62）mL，术中输液量（1612.32±238.98）mL，手术时间（297.49±37.51）min；对照组术中失血量为（291.53±68.1 8）m L，术中输液量 （1639.87±374.25）mL，手术时间（307.84±32.14）min。两组术中失血量、术中输液量和手术时间比较差异均统计学意义（均P ＞0.0 5） （表2）。
表2 两组术中指标比较（n=31，
±s）
Table 2 Comparison of intraoperative index between the two groups (n=31, 
±s)
组别 术中失血量（mL）术中输液量（mL）手术时间（min）ERAS 组 273.14±45.62 1 612.32±238.98 297.49±37.51对照组 291.53±68.18 1 639.87±374.25 307.84±32.14 t 1.248 0.345 1.167 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.2 两组术后恢复指标比较
ERAS组首次肛门排气时间（2.93±0.53）d，首次肛门排便时间（4.2 1±0.8 9）d，下床活动时间（2.6 3±0.6 5）d；对照组首次肛门排气时间（5.1 3±1.2 9）d，首次肛门排便时间（6.10±1.32）d，下床活动时间（5.78±1.26）d。ERAS组首次肛门排气时间、首次肛门排便时间和下床活动时间均明显优于对照组 （均＜0.05）（表3）。
2.3 两组术后并发症比较
ERAS组术后出现胰漏1例，吻合口瘘1例；对照组术后出现胰漏4例，感染2例，吻合口瘘 2例，胃排空延迟2例。两组并发症的发生率均无统计学差异（均P＞0.05），但术后总并发症的发生率ERAS组低于对照组（6.45% vs.32.26%，P＜0.05）（表4）。
表3 两组术后恢复指标比较（n=31，±s）
Table 3 Comparison of postoperative recovery parameters between the two groups (n=31,
±s)
组别 首次肛门排气时间（d）首次肛门排便时间（d）下床活动时间（d）ERAS 组 2.93±0.53 4.21±0.89 2.63±0.65对照组 5.13±1.29 6.10±1.32 5.78±1.26 t 8.783 6.610 12.370 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表4 两组术后并发症比较[n=31，n（%）]
Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups [n=31, n (%)]
组别 胰漏 感染 吻合口瘘 胃排空延迟 总并发症ERAS 组 1（3.23） 0（0.00） 1（3.23） 0（0.00） 2（6.45）对照组 4（12.90） 2（6.45） 2（6.45） 2（6.45） 10（32.26）χ2 0.870 0.451 0.000 0.517 6.613 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.4 两组营养状况指标变化比较
两组术前1 d血清TRE、PAB和ALB水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后3 d血清TRE、PAB和ALB水平均较术前1 d降低（均P＜0.05），但ERAS组术后3 d血清TRE、PAB和ALB水平降低程度小于对照组（均P＜0.05）（表5）。
表5 两组术前与术后营养状况指标变化比较（n=31，
±s）
Table 5 Comparison of nutritional status indexes between the two groups before and after operation (n=31, 
±s)
注：1）与术前1 d 比较，P＜0.05
Note: 1) P＜0.05 vs.preoperative value
组别 TRE（g/L） PAB（g/L） ALB（g/L）术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d ERAS 组 2.26±0.37 1.92±0.251） 0.25±0.04 0.19±0.051） 38.71±1.89 36.21±1.421）对照组 2.30±0.41 1.46±0.281） 0.26±0.07 0.12±0.031） 38.54±1.56 33.27±1.201）t 0.403 6.823 0.691 6.684 0.386 8.805 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
3 讨 论
P D 是普通外科创伤最大、最复杂的一种手术，并发症和病死率较高，不仅要求医师具有精湛的手术技术，且对围术期患者病情观察及康复具有较高要求[11-16]。ERAS理念主要是指在循证医学证据支持下围术期采用一系列优化手段，能够最大限度地降低患者生理功能的干扰，同时还可减少患者心理及生理的创伤，减少并发症，从而加快恢复机体生理机能的目的[17-21]。ERAS理念主要提倡更充分术前准备，包括术前沟通、胃肠道准备、良好的营养支持等，通过加强术前宣教和交流减轻负性情绪及应激损伤；常规置管可缓解腹胀，降低吻合口瘘发生[22-23]。ERAS理念强调精准操作，减少术中出血和创伤，注意术中保温，采取术中保温可降低术后应激反应，从而有利于减少机体的分解代谢，进一步促进患者康复[24-25]。ERAS理念术后早期进食和下床活动，可促进肠蠕动恢复，增加抵抗力，促进切口愈合；同时还可减少术后输液量，避免由于输液过多导致肺顺应性降低、肺间质水肿，影响胃肠功能恢复；此外ERAS理念还可减轻手术创伤造成的免疫抑制且减少术后并发症发生[26-27]。刘力婕等[28]报道显示，快速康复外科应用于胰腺癌术后患者，可明显减轻术后炎症反应，改善免疫抑制，从而加速术后康复。本研究表明，ERAS组首次肛门排气时间、首次肛门排便时间和下床活动时间快于对照组，提示ERAS可促进胃肠功能恢复；ERAS组术后并发症低于对照组，提示ERAS可减少术后并发症 发生。
营养不良会影响免疫系统内的各个环节，同时还可影响细胞免疫功能的表达，从而降低细胞因子、补体和免疫球蛋白的合成，导致机体对肿瘤的免疫抑制减弱，以及术后微残留病灶较早出现的转移复发，进一步影响远期预后[29]。此外，营养不良会引起术后切口愈合缓慢，甚至发生吻合口瘘等并发症，故而改善机体术后营养状况对胃癌患者具有重要意义[30]。血清生化学指标中，可用来评价患者营养状况主要包括TRE、PAB和ALB等。目前，临床上尚无有关快速康复外科应用于胰腺癌术后患者方面研究。而本文研究表明，ERAS组术后3 d血清TRE、PAB和ALB水平高于对照组，提示ERAS可改善患者营养状况。
综上所述，ERAS对胰头癌行PD术患者应用效果良好，可加快术后恢复，改善患者营养状况，减少术后并发症。本文研究仍存在一些局限之处，纳入样本量小，且术后观察时间存在缺陷，还需在后续中进一步补充术后相关指标的动态变化，以及增加样本量，进一步深入研究，提供可靠的临床参考价值。
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