加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早于1997年提出，其核心是为减轻炎症反应和加速患者康复的多学科合作模式。现已被证实在多学科应用安全有效[1-3]。与腹部外科其他患者相比，肝移植患者病情复杂，术前状态差，手术风险高。因此，在肝移植围术期ERAS应用较少。2016年发表的专家共识[4]为我国肝胆胰外科手术ERAS标准提供了参考意见，但ERAS理论在肝移植领域仍处于探索阶段[5]。本文通过检索相关研究，系统评价ERAS在肝移植患者围术期的应用效果，为临床具体实施提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、维普网和万方数据，同时追踪相关参考文献，检索时间为建库至2020年7月8号。中文检索式：“加速康复外科”OR“快速康复外科”OR“快速通道外科”（#1）；“肝移植”OR“肝脏移植”（#2）。检索策略：#1 AND #2。英文检索词：MeSHTerms “Enhanced Recovery After Surgery”（#1）；MeSHTerms“Liver Transplantation”（#2），用“AND”连接，所有检索词均采用主题词和自由词相结合的方式进行。此外，检索了临床试验注册平台（h t t p s://c l i n i c a l t r i a l s.g o v）以及灰色文献（http://www.opengrey.eu），保证纳入文献的全面性和结论的准确性。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ⑴ 研究对象：行择期肝移植的患者，不考虑疾病类型；⑵ 干预措施：ERAS 组采用ERAS 管理（包括术前、术中和术后3个阶段），传统组采用传统围手术期管理方法；⑶ 研究类型：随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）；⑷ 结局指标：文献有记录本研究所涉及的结局指标。
1.2.2 排除标准 ⑴ 评论、信件、讲座、或综述等无法提取研究数据的文献；⑵ 无法获得全文的文献；⑶ 对同一研究小组重复发表的文献，取更完整和最新的文献。
1.3 数据提取
1.3.1 基本信息 第一作者、出版时间、文献类型、病例数、性别、平均年龄和疾病类型。
1.3.2 结局指标 ⑴ 主要结局指标：术后总并发症、术后出血、术后排斥反应、胸腔积液等并发症发生率，住院时间、ICU 治疗时间、满意度评价；⑵次要结局指标：手术时间、术中失血量、无肝期和首次排气时间。
1.4 文献质量评价
RCT采用Cochrane风险偏倚评估方法评价，内容包括：随机序列的产生方法、分配隐藏方法、盲法、数据完整性、是否选择性报告结果以及是否存在其他来源偏倚。若满足以上所有条件评为A级，表示低度偏倚；均不满足评为C级，表示高度偏倚。介于两者之间，则评为B级[6]。CCT采用Newcastle-Ottawa Scale量表（NOS量表）评价。内容包括：研究对象选择（4分），组间可比性（2分）和结果指标（3分），总分共计9分，6分以上可认为质量较好[7]。以上步骤均有2名研究者独立进行并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或第三方协助判断。
1.5 统计学处理
使用Stata1 6.0 软件对纳入数据进行分析。连续资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为合并统计量；二分类资料采用风险比（odds ratio，OR）作为合并统计量；所有统计量均计算95%可信区间（confidence interval，CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。χ2检验分析各研究间的异质性，若为同质性研究（P ＞0.1 0，I2＜50%），则采用固定效应模型（fixed-effect model，FE）；反之，则采用随机效应模型（random-effect model，RE）。对于异质性较大的结局指标，采用逐个剔除法进行敏感度分析。根据研究类型的不同进行亚组分析。漏斗图、Egger检验、Begg检验及剪补法进行发表偏移检验。
2 结 果
2.1 纳入研究的基本特征及文献质量评价
共检索文献180篇，最终纳入21篇[8-28]共2 136例患者，其中ERAS组1 008例，传统组1 128例；RCT研究13篇，CCT研究8篇。此外，侯妙珍等[29]研究未报道本研究所涉及的结局指标，张萍等[30]研究未提供具体数据，故排除。文献筛选流程见图1。纳入文献基本情况和文献质量评价结果见表1-2。纳入文献的ERAS项目见表3。
图1 文献筛选流程
Figure1 Literature screening process
2.2 术后并发症
2.2.1 术后总并发症 共13篇[8-13,16,19-21,24,27-28]报道（RCT 10篇，CCT 3篇）、1 131例患者纳入分析。各研究之间无明显异质性（I2=0%，P=0.786），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，ERAS 组术后总并发症发生率明显低于传统组（OR=0.31，95% CI=0.22～0.43，P＜0.001）。进一步行亚组分析结果显示，RCT研究和CCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（RCT：OR=0.29，95% CI=0.19～0.46，P＜0.001；CCT：OR=0.32，95% CI=0.19～0.54，P＜0.001）（图2）。
2.2.2 其他并发症 对各种并发症的Meta分析结果见表4，其中ERAS 组术后排斥反应（OR=0.26，95% CI=0.13～0.53，P＜0.001）、胸腔积液（OR=0.31，95% CI=0.17～0.57，P＜0.001）、胆汁漏（OR=0.19，95% CI=0.05～0.65，P=0.008）、感染（OR=0.28，95% CI=0.16～0.50，P＜0.001）和肺部感染（OR=0.53，95% CI=0.33～0.86，P=0.010）并发症发生率明显低于传统组。其余并发症发生率在两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1 纳入文献基本情况和文献质量评分表
Table1 Characteristics of the included studies and quality assessment
注：1)：术后总并发症；2)：术后出血；3)：术后排斥反应；4)：术后胸腔积液；5)：住院治疗时间；6)：ICU 治疗时间；7)：手术时间；8)：术中失血量；9)：无肝期；10)：满意度；11)：胆道并发症；12)：胆汁漏；13)：感染；14)：肺部感染；15)：切口愈合不良；16)：腹腔积液；17)：肾功能不全；18)：血栓；19)：神经精神异常；20)：肠道菌群失调
Note:1):Postoperative complications;2):Postoperative bleeding;3):Postoperative rejection reaction;4):Postoperative pleural effusion;5):Length of hospital stay;6):Length of ICU stay;7):Operative time;8):Intraoperative blood loss;9):Anhepatic phase;10):Degree of satisfaction;11):Biliary complications;12):Bile leakage;13):Infections;14):Lung infection;15):Impaired wound healing;16):Abdominal fluid collections ;17):Renal failure;18):Thrombosis;19):Neuropsychiatric disorders;20):Imbalance of intestinal flora
纳入研究 文献类型ERAS 组/传统组 结局指标 质量评价病例数 男性比 平均年龄 疾病类型Brustia,等[10] 2018 CCT 10/20 8/17 60.1/58.2 — 1),3),5),6),11),12),17) 7 Xu,等[9] 2020 CCT 40/53 35/46 49.5/53 肝硬化=18/19；肝癌=17/24；其他=5/10 1),5),6),7),8),9),12),17) 8 Rao,等[8] 2017 RCT 54/74 40/58 52.4/55.8 肝硬化=36/50；肝癌=18/24 1),2),4),5),6),7),8),9),15),16) B岑瑞玲[13] 2016 RCT 21/21 16/15 48.3/48.6 — 1),2),5),11),14),15),19),20),B范烨,等[12] 2014 RCT 21/31 — — — 1),2),4),5),6),7),8),9),15),16),17) B胡佳艺[11] 2018 RCT 23/23 10/11 51.0/51.3 肝硬化=14/12；肝癌=9/11 1),3),4),7),8),9),13),15) B胡黎黎,等[19] 2019 RCT 12/12 7/8 47.5/46.9 — 1),3),6),7),9),18) B黎利娟,等[14] 2020 CCT 163/302 136/251 51.0/48.0 — 5),6),7),9) 6李希,等[15] 2018 CCT 50/50 35/38 42.6/43.3 肝硬化=32/32；肝癌=12/13；其他=6/5 5),6),13) 6李妍[16] 2019 RCT 40/40 32/33 50.3/50.9 肝硬化=22/21；肝癌=3/3；其他=15/16 1),2),4),5),11),15) B卢芳燕[17] 2018 CCT 36/26 29/22 52.0/50.8 肝硬化=25/12；肝癌=11/14 2),3),4),5),6),13),14),16),18) 7聂月霞,等[18] 2019 RCT 15/15 10/9 57.6/52.8 — 10) B沈茜茜[20] 2019 RCT 30/30 18/17 63.8/64.9 肝硬化=15/16；肝癌=9/7；其他=6/7 1),6),7),8),9) B宋理,等[21] 2017 RCT 36/36 20/19 48.4/48.4 肝硬化=15/17；肝癌=18/17；其他=3/2 1),2),4),5),10),14),16),20) B佟辉,等[23] 2020 CCT 24/28 21/24 46.9/48.1 肝癌=24/28 3),4),5),6),7),8),9),11),14),16) 7汪守平,等[22] 2018 CCT 92/104 65/82 47.6/47.0 肝硬化=37/52；肝癌=48/50；其他=7/2 5),6),7),8),14),17) 8王曦滔[24] 2013 CCT 191/113 160/101 49.4/46.3 肝硬化=39/14；肝癌=144/95；其他=8/4 1),2),3),5),6),7),8),12),13),18) 7殷蓉,等[25] 2012 RCT 20/20 18/17 45.3/44.6 肝硬化=13/13；肝癌=7/6；其他=0/1 2),3),4),5),11),13),14),15),19) B殷秀碧[26] 2018 RCT 30/30 18/17 53.3/53.2 — 10) B赵云峰,等[27] 2018 RCT 70/70 45/44 53.2/53.7 肝硬化=30/35；肝癌=25/15；其他=15/20 1),10),12),13) B朱旭华[28] 2018 RCT 30/30 20/22 36.9/36.9 — 1),2),3),5),11) B
表2 纳入RCT研究的质量评价
Table2 Quality assessment of the included RCTs
纳入研究 随机方法 分配隐藏 盲法 结果数据的完整性 选择性报告研究结果 其他偏倚 质量总分Rao,等[8] 2017 未描述 不清楚 单盲 完整 不清楚 无 B级岑瑞玲[13] 2016 未描述 信封法 非盲 完整 不清楚 无 B级范烨,等[12] 2014 未描述 不清楚 单盲 完整 不清楚 无 B级胡佳艺[11] 2018 未描述 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级胡黎黎,等[19] 2019 未描述 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级李妍[16] 2019 未描述 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级聂月霞,等[18] 2019 未描述 不清楚 双盲 完整 不清楚 无 B级沈茜茜[20] 2019 未描述 不清楚 双盲 完整 不清楚 无 B级宋理,等[21] 2017 随机数字表法 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级殷蓉,等[25] 2012 未描述 信封法 非盲 完整 不清楚 无 B级殷秀碧[26] 2018 未描述 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级赵云峰,等[27] 2018 随机数字表法 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级朱旭华[28] 2018 随机数字表法 不清楚 非盲 完整 不清楚 无 B级
表3 纳入文献的ERAS项目
Table3 The ERAS iterms of the included literature
研究术前 术中 术后术前教育短期禁食禁水术前静脉营养不做肠道准备使用抗生素建立专业团队使用减压贴控制液体量术中保温不常规使用引流管早期活动早期进食早期拔除气管插管早期拔出动静脉置管早期拔除引流管早期拔除胃管早期拔除尿管Brustia,等[10] 2018 √ — √ — √ — — — √ — √ √ √ — √ √ √Xu,等[9] 2020 √ √ √ √ √ — — √ √ — √ √ √ — — √ √Rao,等[8] 2017 — — — — — — — √ √ √ √ √ √ — — — √岑瑞玲[13] 2016 √ — — — — — — — — — — √ — — — √范烨,等[12] 2014 √ √ √ √ — — — √ √ √ √ √ √ — — — √胡佳艺[11] 2018 √ — — — √ √ √ — √ √ √ — — — — —胡黎黎,等[19] 2019 √ √ — — √ √ √ — √ — — — — — — — —黎利娟,等[14] 2020 √ √ — √ — — — √ √ √ √ — √ √ √ √ —李希,等[15] 2018 — — — — — — — — — — √ √ — — — √ √李妍[16] 2019 √ √ √ √ √ — √ — — — √ √ — — √ √ √卢芳燕[17] 2018 √ √ — √ — — — √ — — √ √ √ — — √ √聂月霞,等[18] 2019 √ √ √ — — — — — √ — √ — — — — — —沈茜茜[20] 2019 √ — — — √ — — — — — √ √ — — — — —宋理,等[21] 2017 √ — — — √ — — — √ — √ √ — — — — —佟辉,等[23] 2020 √ √ √ √ — — — √ — √ √ √ √ √ √ √ √汪守平,等[22] 2018 √ √ √ √ √ — — √ √ — √ √ √ √ √ √ √王曦滔[24] 2013 √ — — — √ — — √ √ — √ √ — — √ √殷蓉,等[25] 2012 √ √ √ √ — — — √ — √ √ √ — — √ √ √殷秀碧[26] 2018 √ √ √ — — — — — √ — √ — — — — — —赵云峰,等[27] 2018 √ — — — — — √ — √ — — — — — — — —朱旭华[28] 2018 √ — — — — √ √ √ √ — — — — — — — —
图2 两组患者术后总并发症比较的森林图
Figure2 Comparison of total postoperative complications between the two groups
表4 ERAS 组和传统组术后其余并发症发生率比较
Table4 Comparison of other complications after operation between ERAS group and traditional group
结局指标 纳入研究数 病例数 效应模型 OR/WMD（95% CI） P异质性I2（%） P出血并发症 9 840 FE 0.99（0.46～2.14） 0.984 0 0.746排斥反应 8 618 FE 0.26（0.13～0.53） ＜0.001 11.8 0.338胸腔积液 8 532 FE 0.31（0.17～0.57） ＜0.001 0 0.483胆道并发症 6 304 FE 0.49（0.16～1.50） 0.211 0 0.894胆汁漏 4 567 FE 0.19（0.05～0.65） 0.008 0 0.695感染 6 692 FE 0.28（0.16～0.50） ＜0.001 0 0.918肺部感染 6 464 FE 0.53（0.33～0.86） 0.010 0 0.907切口愈合不良 6 388 FE 0.39（0.13～1.17） 0.093 0 0.799腹腔积液 5 366 FE 1.00（0.52～1.93） 0.995 0 0.441肾功能不全 4 381 FE 0.87（0.44～1.72） 0.683 12.4 0.331血栓 3 390 FE 0.45（0.14～1.76） 0.250 0 0.371神经精神异常 2 82 FE 0.45（0.10～1.97） 0.289 0 0.520肠道菌群失调 2 114 FE 0.59（0.08～4.63） 0.615 0 0.607
2.3 治疗时间
2.3.1 住院时间 共15篇[8-10, 12-17, 21-25, 28]报道（RCT 7篇，CCT 8篇），1 776例患者 纳 入分析。各研究之间存在明显异质性（I2=73.4%，P＜0.001），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，ERAS组住院治疗时间明显短于传统组（WMD=-5.76，95% CI=-6.89～-4.63，P＜0.001）。亚组分析显示，RCT研究和CCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（RCT：WMD=-5.53，95% CI=-5.94～-5.13，P＜0.001；CCT：WMD=-5.82，95% CI=-7.96～-3.68，P＜0.001），且RCT研究无异质性（I2=0%，P=0.826）（图3A）。
2.3.2 ICU治疗时间 共12篇[8-10, 12, 14-15, 17, 19-20, 22-24]报道（RCT 4篇，CCT 8篇），539例患者纳入分析。各研究之间存在显著异质性（I2=95.8%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析。结果显示，ERAS组ICU治疗时间明显短于传统组（WMD=-2.26，95% CI=-3.21～-1.31，P＜0.001）。亚 组分析结果显示，RCT研究和CCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（RCT：WMD=-4.01，95% CI=-4.63～-3.39，P＜0.001；CCT：WMD=-1.66，95% CI=-2.71～-0.62，P=0.002），且RCT研究无异质性（I2=0%，P= 0.806）（图3B）。
2.4 满意度
共有4篇[18, 21, 26-27]RCT研究，402例患者纳入分析。其中，宋理等[21]采用自制的患者满意度百分制调查问卷对两组患者进行评分。聂月霞等[18]和殷秀碧等[26]也均采用百分制问卷，但均未说明所使用的评分问卷的出处。赵云峰等[27]采用“满意”和“不满意”的二分类变量对两组患者进行评价。由于各研究间所使用满意度评价方式差别较大，故进行描述性分析。4篇研究均显示ERAS组满意度评价高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.5 术中指标
2.5.1 手术时间 共10篇[8-9, 11-12, 14, 19-20, 22-24]报道（RCT 5篇，CCT 5篇），1 420例患者纳入分析。各研究间存在明显异质性（I2= 92.2%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，ERAS组手术时间明显短于传统组（WMD=-41.07, 95% CI=-67.82～-14.32，P=0.003）。亚组分析结果显示，RCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（WMD=-73.88，95% CI=-83.00～-64.77，P＜0.001）， 且无异质性（I2=0%，P=0.966）；而 在CCT研究中差异无统计学意义（WMD=-9.69，95% CI=-38.12～18.74，P=0.504）（图4A）。
2.5.2 术中失血量 共8篇[8-9, 11-12, 20, 22-24]报道（RCT 4篇，CCT 4篇），931例患者纳入分析。各研究之间存在明显异质性（I2=95.0%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析。结果显示，ERAS组术中失血量明显少于传统组（WMD=-794.67, 95% CI=-1302.96～-286.39，P=0.002）。亚组分析显示，RCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（WMD=-1332.17，95% CI=-1512.04～-1152.30，P＜0.001），且 无异质性（I2= 0%，P=0.468）；而在CCT研究中差异无统计学意义（WMD=-224.43，95% CI=-478.73～29.88，P=0.084）（图4B）。
2.5.3 无肝期 共8篇[8-9, 11-12, 14, 19-20, 23]报道（RCT5篇，CCT 3篇），920例患者纳入分析。各研究之间存在明显异质性（I2=95.7%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析。结果显示，ERAS组术中无肝期明显短于传统组（WMD=-5.78，95% CI=-11.50～-0.0，P=0.047）。亚组分析显示，RCT研究的结果与总体研究的结果基本一致（RCT：WMD=-11.19，95% CI=-13.02～-9.33，P＜0.001），且无异质性（I2=0%，P=0.763）；而在CCT研究中差异无统计学意义（CCT：WMD=2.28，95% CI=-1.44～-6.01，P=0.229）（图4C）。
图3 两组患者比较的森林图 A：住院时间；B：ICU 治疗时间
Figure3 Comparison of treatment time between the two groups A:hospital stay;b:ICU treatment
图4 两组患者术中指标比较的森林图 A：手术时间；B：术中失血量；C：无肝期
Figure4 Comparison of the intraoperative variables between the two groups A:Operative time;B:Intraoperative blood loss;C:Anhepatic stage
2.6 敏感度分析和发表偏倚
住院时间、ICU治疗时间、手术时间、术中失血量和无肝期等结局指标存在明显异质性，故对其进行敏感度分析。通过逐一排除不同研究的方法进行，发现结论均未发生变化，说明结果的稳定性较好。住院治疗时间是本Meta分析的主要结局指标，且纳入研究最多，对其进行发表偏倚检验显示，漏斗图分布不对称，提示可能存在一定的发表偏倚（图5）。Begg检验（P=0.276）和Egger检验（P=0.519）结果显示不存在发表偏移。因此，采用剪补法进一步验证，以调整潜在的发表偏倚。然而，住院时间合并结果在修补法调整前后无变化，表明发表偏倚不影响Meta分析的最终结论。按以上方法对其余指标（纳入研究数＞6）进行发表偏移检验，均无发表偏移存在。
图5 住院治疗时间的漏斗图
Figure5 The funnel plot of hospitalization time
3 讨 论
ERAS是一个需要麻醉医生、外科医生、康复治疗师、护士、家属及患者本人积极参与的共同协作过程。其主要包括围术期ERAS路径宣教、术前不常规胃肠道准备、不常规置尿管和胃管或早期拔除尿管和胃管、多模式疼痛管理、口服碳水化合物、控制性输液、术中保暖、术后早期饮水及进食、术后早期下床活动等措施[31]。ERAS的应用能提高护理工作的质量，降低手术创伤对患者引起的应激反应，加快患者康复[32]。例如，肝切除患者围术期中应用ERAS可减少术后并发症发生率，缩短术后住院时间，促进患者术后恢复[33]。
近年来，随着ERAS理念的逐渐成熟，国内外学者相继将ERAS应用到肝移植围手术期的护理工作中。实践发现，与其他全麻患者相比，肝移植患者手术创伤较大、手术时间较长、接受的供体肝脏温度较低，因此更容易出现术中低温。ERAS措施中的术中保暖，可预防低温导致的组织缺氧、免疫抑制、蛋白质消耗增加、凝血功能异常、术中失血增加等不良后果[34]。此外，术中保暖尚可促进麻醉剂在体内的代谢，缩短麻醉恢复时间、插管时间和ICU时间[35]。不常规置尿管和胃管、多模式疼痛管理、术后早期下床活动等ERAS措施，均有利于患者的恢复，降低术后并发症的发生率。有研究[36]对肝移植术中应用快速康复外科进行Meta分析，但仅纳入5篇文献，因此所得出的结论需要更多研究予以验证。本研究通过对21篇相关文献进行Meta分析发现，相比于传统组，ERAS可降低术后总并发症、排斥反应、胸腔积液、胆汁漏、感染和肺部感染并发症发生率，缩短住院时间、ICU治疗时间、手术时间和无肝期，减少术中失血量，提高患者满意度。
本研究也存在一些局限性。首先，大多数RCT文章未详细描述随机化和分配隐藏的方法，且没有进行双盲试验以避免主观判断引起的偏差。其次，各项研究ERAS具体实施方案的差异，可能对某一特定的结局指标造成影响。此外，绝大部分文献未明确肝移植手术方式，或将不同手术方式和不同疾病类型的人群均纳入分析，因此未能进行亚组分析。随着肝移植技术成熟和普及，未来会有更多高质量RCT研究，使分析结果得到进一步验证。
综上所述，ERAS在肝移植术中应用是安全有效并可行的，为肝移植围术期护理工作的决策提供了理论依据，可以在临床推广应用。
[1]Ljungqvist O,Young-Fadok T,Demartines N.The History of Enhanced Recovery After Surgery and the ERAS Society[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2017,27(9):860-862.doi:10.1089/lap.2017.0350.
[2]Roulin D,Najjar P,Demartines N.Enhanced Recovery After Surgery Implementation:From Planning to Success[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2017,27(9):876-879.doi:10.1089/lap.2017.0347.
[3]李湧,吴绍峰,王付强,等.加速康复外科策略在胰腺外科围手术期的应用[J].中国普通外科杂志,2019,28(12):1513-1518.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2019.12.011.
Li Y,Wu SF,Wang FQ,et al.Efficacy of application of enhanced recovery after surgery in pancreatic surgery[J].Chinese Journal of General Surgery,2019,28(12):1513-1518.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2019.12.011.
[4]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[J].中华消化外科杂志,2016,15(1):1-6.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.
Chinese Research Hospital Association,Society for Hepatobiliary and Pancreatic Surgery.Expert consensus on enhanced recovery after hepatopancr- eatobiliary surgery(2015 edition) [J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2016,15(1):1-6.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.
[5]中国医师协会器官移植分会移植免疫学组,中华医学会外科学分会手术学组,广东省医师协会器官移植医师分会.加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(9):1646-1654.doi:10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.05.
Group of Transplantation Immunology，Society of Organ Transplantation,Chinese Medical Association,Group of Operative Surgery,Society of Surgery,Chinese Medical Association,Society of Organ Transplantation,Guangdong Medical Doctor Association.Expert consensus on the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis by enhanced recovery after surgery[J].Journal of Clinical Hepatology,2017,33(9):1646-1654.doi:10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.05.
[6]Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0.[M].Available from:http://www.cochrane-handbook.org/.
[7]Athanasiou T,Al-Ruzzeh S,Kumar P,et al.Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):745-753.doi:10.1016/j.athoracsur.2003.07.002.
[8]Rao JH,Zhang F,Lu H,et al.Effects of multimodal fast-track surgery on liver transplantation outcomes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2017,16(4):364-369.doi:10.1016/S1499-3872(17)60020-1.
[9]Xu Q,Zhu M,Li Z,et al.Enhanced recovery after surgery protocols in patients undergoing liver transplantation:A retrospective comparative cohort study[J].Int J Surg,2020,78:108-112.doi:10.1016/j.ijsu.2020.03.081.
[10]Brustia R,Monsel A,Conti F,et al.Enhanced Recovery in Liver Transplantation:A Feasibility Study[J].World J Surg,2019,43(1):230-241.doi:10.1007/s00268-018-4747-y.
[11]胡佳艺.快速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用分析[J].内蒙古医学杂志,2018,50(12):1514-1516.doi:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2018.50.12.057.
Hu JY.Analysis of application of concept of enhanced recovery after surgery in nursing of liver transplantation[J].Inner Mongolia Medical Journal,2018,50(12):1514-1516.doi:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2018.50.12.057.
[12]范烨,壮麟,鲁皓,等.快速康复外科治疗在肝移植中的应用价值[J].器官移植,2014,5(6):348-351.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2014.06.004.
Fan Y,Zhuang L,Lu H,et al.Application value of fast-track surgery on liver transplantation[J].Organ Transplantation,2014,5(6):348-351.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2014.06.004.
[13]岑瑞玲.系统干预对肝移植术后患者并发症和康复进程的影响[J].内蒙古医学杂志,2016,48(1):118-120.doi:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2016.48.01.049.
Cen RL.Influence of systemic intervention on complications and recovery in patients after liver transplantation[J].Inner Mongolia Medical Journal,2016,48(1):118-120.doi:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2016.48.01.049.
[14]黎利娟,陆平兰,周密,等.加速康复外科方案改善肝移植受者结局[J].器官移植,2020,11(1):66-71.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2020.01.010.
Li LJ,Lu PL,Zhou M,et al.Enhanced recovery after surgery improves clinical outcomes of liver transplant recipients[J].Organ Transplantation,2020,11(1):66-71.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2020.01.010.
[15]李希,陈晶,张蓝方.快速康复外科护理在肝移植患者术后康复中的影响[J].家庭医药,2018,(12):254.doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2018.12.232.
Li X,Chen J,Zhang LF.Influence of ERAS nursing on patients undergoing liver transplantation[J].Home Medicine,2018,(12):254.doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2018.12.232.
[16]李妍.快速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用效果[J].现代医学与健康研究:电子版,2019,3(4):109-111.
Li Y.Application efficacy of ERAS protocol in nursing of liver transplantation[J].Modern Medicine and Health Research,2019,3(4):109-111.
[17]卢芳燕.肝移植加速康复实施方案的构建与应用研究[D].杭州:浙江大学,2018.
Lu FY.The generation and application of an enhanced recovery after surgery (ERAS） strategy following liver transplantation[D].Hangzhou:Zhejiang University,2018.
[18]聂月霞,徐娇.快速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用分析[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(33):56.
Nie YX,Xu Q.Analysis of application of ERAS concept in nursing of liver transplantation[J].Journal of Clinic Nursing's Practicality,2019,4(33):56.
[19]胡黎黎,郑妍,黄小玲,等.探讨快速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用效果[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(S1):194.
Hu LL,Zheng Y,Huang XL,et al.Application efficacy of ERAS concept in nursing of liver transplantation[J].Modern Digestion &Intervention,2019,24(S1):194.
[20]沈茜茜.探讨快速康复外科理念运用于肝移植围手术期的护理效果[J].饮食保健,2019,6(42):154-155.
Shen QQ.Nursing efficacy of using ERAS concept in perioperative management of liver transplantation[J].Diet Health,2019,6(42):154-155.
[21]宋理,贺欣,王乔凤.快速康复外科与临床路径整合用于肝移植手术患者的临床效果探讨[J].医学信息,2017,30(6):89-90.doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2017.06.051.
Song L,He X,Wang QF.Clinical efficacy of integrated use of ERAS and clinical pathway in patients undergoing liver transplantation[J].Medical Information,2017,30(6):89-90.doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2017.06.051.
[22]汪守平,张中伟,杨家印,等.加速康复外科集束化管理在肝移植中的应用[J].中华器官移植杂志,2018,39(3):149-153.doi:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2018.03.005.
Wang SP,Zhang ZW,Yang JY,et al.Application of bundle management in enhanced recovery after surgery on liver transplantation-an experience of the large-scale center of transplantation in western China[J].Chinese Journal of Organ Transplantation,2018,39(3):149-153.doi:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2018.03.005.
[23]佟辉,陈鹏,张家强,等.加速康复外科在肝癌肝移植中的临床应用[J].外科理论与实践,2020,25(1):45-49.doi:10.16139/j.1007-9610.2020.01.010.
Tong H,Chen P,Zhang JQ,et al.Enhanced recovery after liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma[J].Journal of Surgery Concepts &Practice,2020,25(1):45-49.doi:10.16139/j.1007-9610.2020.01.010.
[24]王曦滔.快速康复外科理念在肝移植中的应用研究[D].天津:南开大学,2013.
Wang XT.Feasibility of enhanced recovery after surgery program in liver transplantion [D].Tianjin:Nankai University,2013.
[25]殷蓉,高军,李国强.快速康复理念在肝移植病人围术期应用的效果比较[J].护理研究,2012,26(1):59-61.doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.026.
Yin R,Gao J,Li GQ.Comparison on effect of applying quick rehabilitation concept for patients accepted liver transplantation in perioperative period[J].Chinese Nursing Research 2012,26(1):59-61.doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.026.
[26]殷秀碧.快速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用分析[J].结直肠肛门外科,2018,24(S2):182-183.doi:10.19668/j.cnki.issn.1674-0491.2018.S2.182.
Yin XB.Analysis of ERAS concept in nursing of liver transplantation[J].Journal of Colorectal &Anal Surgery,,2018,24(S2):182-183.doi:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2018.S2.182.
[27]赵云峰,曲青山.快速康复外科与临床路径整合用于肝移植手术患者的效果[J].国际移植与血液净化杂志,2018,16(5):25-27.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4238.2018.05.009.
Zhao YF,Qu QS.The effect of the combination of rapid rehabilitation surgery and clinical pathway on patients undergoing liver transplantation[J].International Journal of Transplantation and Hemopurification,2018,16(5):25-27.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4238.2018.05.009.
[28]朱旭华.快速康复外科理念用于肝移植手术护理中的效果研究[J].家庭医药,2018,(8):278-279.doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2018.08.361.
Zhu XH.Efficacy of ERAS intervention in nursing of liver transplantation[J].Home Medicine,2018,(8):278-279.doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2018.08.361.
[29]侯妙珍,赵明杏.肝移植手术临床护理路径及术后延续性健康管理模式构建的研究[J].现代中西医结合杂志,2017,26(35):3982-3985.doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2017.35.038.
Hou MZ,Zhao MX.Clinical nursing pathway of liver transplantation and establishment of postoperative health management model[J].Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,2017,26(35):3982-3985.doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2017.35.038.
[30]张萍,刘琼,徐仿,等.快速康复外科理念在肝移植患者围术期中的应用[J].中国医刊,2014,49(10):87-89.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2014.10.033.
Zhang P,Liu Q,Xu F,et al.Application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative management of patients undergoing liver transplantation[J].Chinese Journal of Medicine,2014,49(10):87-89.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2014.10.033.
[31]蒲小金,张有娣,汪袁云子,等.加速康复外科理念在肝切除围术期中应用效果的meta分析[J].中国普外基础与临床杂志,2020,27(9):1128-1138.doi:10.7507/1007-9424.201911031.
Pu XJ,Zhang YD,Wang YYZ,et al.Effect of fast track surgery in perioperative period of hepatectomy:A meta analysis[J].Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery,2020,27(9):1128-1138.doi:10.7507/1007-9424.201911031.
[32]Stoot JH,van Dam RM,Busch OR,et al.The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery:a multicentre pilot study[J].HPB (Oxford),2009,11(2):140-144.doi:10.1111/j.1477-2574.2009.00025.x.
[33]于江涛,任魁梧,吴盼盼,等.加速康复外科理念在肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2019,28(8):989-994.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2019.08.012.
Yu JT,Ren KW,Wu PP,et al.Application of concept of enhanced recovery after surgery in hepatectomy[J].Chinese Journal of General Surgery,2019,28(8):989-994.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2019.08.012.
[34]Pivalizza EG,Koch SM,Mehlhorn U,et al.The effects of intentional hyperthermia on the Thrombelastograph and the Sonoclot analyser[J].Int J Hyperthermia,1999,15(3):217-223.doi:10.1080/026567399285738.
[35]Hebbar K,Fortenberry JD,Rogers K,et al.Comparison of temporal artery thermometer to standard temperature measurements in pediatric intensive care unit patients[J].Pediatr Crit Care Med,2005,6(5):557-561.doi:10.1097/01.pcc.0000163671.69197.16.
[36]朱立夫.快速康复外科理念在肝移植术中应用的Meta分析[D].遵义:遵义医学院,2018.
Zhu LF.Meta-analysis of the application of the Fast-track surgeryconceptin the liver transplantation[D].Zunyi:Zunyi Medical College,2018.
