肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）好发于30～60岁男性[1]。由于部分患者不具备临床典型特征，各种病灶造影重叠，难以被发现，而失去了最佳治疗时间[2]。早期鉴别诊断、选择合适的治疗方案，控制病情进展是治疗HCC的关键之所在[3]。肝脏穿刺是诊断HCC的“金标准”，但其具有有创性，导致临床使用受限，目前多采用影像学进行诊断[4-5]。目前用于检查HCC的主要方法包括B超、CT、X线等，其中CT检查是主要方法，能够明显观察到病灶大小、边缘、病灶周围及转移情况，但对于影像学特点不典型的HCC则存在一定的难度[6-7]。随着MRI技术的发展，其对软组织的分辨率提高，成为检查肿瘤病变的常用方法[8]。多模态MRI包括动态增强检查（dynamic contrast enhancement，DCE）和弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），DCE可反映组织血供情况，DWI可反映分子运动情况[9]。目前MRI技术广泛应用于乳腺肿瘤良恶性鉴别[9]以及缺血性脑卒中[10]的诊断，在影像学特点不典型的HCC中研究较少。本研究选取我院收治的80例影像学特点不典型的HCC患者作为研究对象，分析多模态磁共振成像的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年8月—2020年2月80例影像学特点不典型的HCC患者为研究对象，女28例，男52例；年龄25～73岁，平均年龄（50.35±20.92）岁。纳入标准：⑴ 符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》诊断标准，即：甲胎蛋白＞400μg/L维持4周以上或者是甲胎蛋白＞200μg/L维持8周以上且病理活检确诊为HCC[11]；⑵ 缺乏HCC典型的“快升快降”影像表现；⑶年龄28～75岁；⑷ 临床资料完整；⑸ 患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：⑴ 检查前接受治疗者；⑵ 意识模糊、精神障碍者；⑶ 妊娠或哺乳期妇女。本研究经安徽省立医院医学伦理委员会审批（伦理批件号：2018KY伦审第08号）。
1.2 方法
1.2.1 CT扫描 检查前去除患者身上的电子、磁性级金属器件。检查前需禁食6～8 h，取仰卧位，扫描肝脏。所有患者均行CT动态增强扫描：采用GE Discovery CT750 HD螺旋CT扫描仪（美国通用公司），从膈顶向下扫描，至肝脏下缘。先平扫，再经肘静脉给予碘海醇（国药准字H10970327，扬子江药业集团有限公司），1.5 mL/kg，行动态增强扫描，速率3.5 mL/s，30 s后动脉期扫描，60 s后门脉期扫描，120 s延迟期扫描，图像分析。
1.2.2 多模态MRI扫描 采用3.0T磁共振（Siemens Trio 3.0 Tesla超导型磁共振扫描仪和体部相控柔软线圈，德国西门子）。扫描序列：平扫T1WI，快速扰相梯度回波序列（TE 3.5 ms，TR 180.0 ms，矩阵320×320，层厚6.5 mm，间隔2 mm，视野400 mm×300 mm），激励2次，T2WI，呼吸触发快速自旋回波序列（TE 87.8 ms，TR 4500.0 ms，矩阵320×210）。扫描序列：层间隔2 mm，厚度6.5 mm，视野：380 mm×380 mm，矩阵256×256，激励2次。DWI扫描：单次激发自旋回波-平面回波（single-shot spin echo-plane echo，SE-EPI）序列，TR4 800.0 ms，层厚6.5 mm，TE 120.0 ms，矩阵256×256，间隔2 mm，视野450 mm×450 mm，激励2次。扩散敏感系数（b值）依次取（0、600、1 000 s/mm2），同时在X、Y、Z轴上施加梯度脉冲。DCE扫描：三维容积式插入法屏气检查序列，静脉注射钆喷酸葡胺注射液10 mL，速度2.5 mL/s，生理盐水10 mL。注射后20、60、120 s在门静脉期、动脉期、延迟期采集图像。
1.2.3 图像分析 将得到的DWI图像及DEC图像数据传入西门子工作站，使用软件包处理图像。观察病灶形态、数目、大小、病灶周围及信号特点。测量b值为400、800、1 000 s/mm2时病灶感兴趣区（region of interest，ROI）。ROI选 择：以 病变组织类圆形或圆形范围，避开坏死区域、血管、中央出血、胆管等，为保证正常组织和病灶ROI区域相一致，尽量选取相同层面位置。
获得ADC、相对表观弥散系数（relative apparent diffusion coefficient，rADC）值及动态时间信号强度曲线（time intensity curve，TIC）。至少测量3次然后取平均值。采用双盲法分析图像及数据，两名或两名以上资深医师并不知诊断前的病理检查结果。
1.3 观察指标
选取不典型HCC多模态磁共振成像影像特点、不同b值下肝组织和肝癌组织ADC值、敏感度、特异度、准确度为观察指标。敏感度、特异度、准确度以病理结果为参照标准。
1.4 统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，不同b值采用方差分析，相同b值采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不典型HCC 患者多模态MRI 影像特点
80例不典型HCC患者共97个病灶，其中81个病灶（83.51%）为慢升快降型（门静脉和动脉期信号强，平衡期信号低，早期门静脉期最明显）；11个病灶（11.34%）为平台型（动脉期信号较高，晚期强化明显，等信号为门静脉期、平衡期）；5个病灶（5.15%）为无强化型（门静脉期、平衡期、动脉期均未见强化）。
2.2 不同b值下肝组织和肝癌组织ADC值比较
随b值升高，肝组织和肝癌组织ADC值逐渐降低。相同b值，与正常肝组织比，肝癌组织ADC值明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 不同b值下肝癌组织和正常组织ADC值比较
注：1）与0 s/mm2相比较，P＜0.05；2）与600s/mm2相比较，P＜0.05
b值（s/mm2） 肝癌组织 正常肝组织 t P 0 1.16±0.35 3.32±0.36 -3.624 0.0006000.69±0.221) 2.41±0.251) -3.127 0.011 1 0000.53±0.161),2) 1.79 ± 0.231),2) -3.011 0.024 F 4.433 5.742——P 0.0000.000——
2.3 多模态MRI诊断不典型HCC的敏感度、特异度、准确度
以病理结果为参照，97个病灶中经CT增强扫描发现89个病灶，错误诊断6个，其中转移瘤3个，血管瘤2个，胆管瘤1个。经多模态MRI（DCE+DWI）诊断均获确诊。多模态MRI诊断影像学特点不典型的HCC敏感度为100.00%、特异度100.00%、准确度100.00%，而CT增强扫描为95.06%、75.00%、91.75%，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两者诊断不典型的HCC的ROC曲线见图1。
图1 两种诊断手段诊断不典型HCC的ROC曲线 A：多模态MRI；B：CT增强扫描
3 讨 论
影像学是诊断HCC的主要方法，包括、超声、MRI、CT等，典型HCC影像特点如下：肿瘤组织血供丰腴、形成假包膜、动脉与静脉分流、癌栓形成等，临床鉴别和诊断容易[12]。CT扫描多为肝癌低密度灶，少数为高密度或低密度，而密度的不同取决于肿瘤自身成分、分化以及周围肝脏密度[13]。若肝癌细胞呈良好分化，其密度与正常肝组织相近，等密度肝癌与背景密度一致，单一进行CT扫描易出现漏诊[14]。超声诊断获得的信息易受技术模式、操作水平的影响而导致结果失真。MRI在诊断肿瘤中具有一定的优势，包括多参数、高分辨率、多序列成像等，能够清楚的显示软组织病变特征及病理变化，肝动脉期是指动脉灌注期相，动脉相持续和灌注时间较短，随着门静脉相开，肝实质呈高表达直至到达高峰称为门静脉灌注期，正常肝脏是双重供血，且门静脉为主要供血，但肝癌则是以肝动脉供血，新血管生成，肿瘤组织损害血管壁，形成动静脉瘘，动脉血流量增加、动力学改变，而肿瘤组织多出现动脉期增强，到达门静脉期时，增强的病灶区域快速减退，但此种征象并非每个HCC患者均存在。近些年来影像学特点不典型的HCC患者数量呈现出明显增加态势，此类患者难以通过CT扫描、超声检查、MRI检查获得明确诊断[15]。多模态MRI成像的涌现给临床诊断工作提供了强大的助力，吴津民等[16]采用多模态MRI诊断和鉴别乳腺癌，结果显示，多模态MRI成像能够提高诊断正确率。但是，多模态MRI成像在影像学特点不典型的HCC诊断中仍需临床研究证实。
本研究中80例影像学特点不典型的HCC患者共97个病灶，包括慢升快降型、平台型、无强化型3种，各占比分别为83.51%、11.34%、5.15%，由此可知，在影像学特点不典型的HCC中慢升快降型十分常见。以病理结果为参照，多模态MRI诊断影像学特点不典型的HCC敏感度100.00%、特异度100.00%、准确度100.00%，均大于CT增强扫描的95.06%、75.00%、91.75%，由此表明多模态MRI诊断在影像学特点不典型的HCC诊断中能够取得良好的诊断结果。总结原因在于多模态MRI是在传统MRI上做出的改进，借助多种成像技术联合，不同模态信息融合，信息能够交叉互补，进而提高诊断准确性[17]。动态增强MRI可以根据病变组织性质增强行为改变，反映血管通透性和血流灌注的变化情况，对诊断病变定性具有决定性的作用[18-19]。在DWI成像中，用ADC值体现癌变组织水分子运动，使其成为病变诊断的重要指标[20]。MRI和DWI成像b值联合，能够提高肝癌诊断的准确率。除此之外，本研究中随b值升高，正常肝组织和肝癌组织ADC值逐渐降低，相同b值下正常肝组织ADC值均大于肝癌组织，表明不同组织的ADC值存在着明显的差异。王迎等[21]分析多模态MRI在小肝癌中的诊断价值，显示DCE-MRI与多b值DWI联合能够提高诊断效能，所得近结果与本研究相吻合。原因在于磁共振DWI是探测活体中水分子运动仅有的方法，它反映了常规ADC分析水分子扩散的布朗运动[22-23]。水分子布朗运动由细胞膜内、外、跨膜运动、循环灌注组成，细胞膜外和微循环灌注的水分子运动是形成DWI信号的生理基础[24]。DWI通过水分子自由扩散运动，反映细胞密度、组织结构等信息，病变不同水分子扩散情况不同，所以可以采用DWI定性诊断[25]。水分子运动的大小用弥散系数表示，弥散系数越大，水分子扩散越强[26]。不同b值下，不同组织的弥散系数不同，由获得的图像信号可计算出。虽然弥散系数能反映弥散运动程度，但其还受脉搏、呼吸、血压、血流灌注、细胞膜通透性等的影响，所以测得的弥散系数大于真实的弥散系数[27]。相对于弥散系数，目前临床多采用ADC反映水分子运动，其更接近于真实运动情况[28]。章智敬等[29]在其研究中发现，在原发性肝癌和转移性肝癌鉴别诊断中b值设定400、800、1000s/mm2时获得的细胞学特征效果越好。本研究中将b值分别设置为400、800、1 000s/mm2，更有利于探究肝脏病变真实的信号强度及ADC，所得结果与已有研究相吻合。原因在于人体内水分子运动与组织间隙有关，间隙越大，扩散运动越不会受到限制，ADC值就越大[30]。间隙大小与细胞成分有关，成分越复杂，细胞越密集，间隙也就越小，所以病变组织不同扩散运动情况就会不同[31]。肝转移瘤、肝细胞癌、胆管癌等成分复杂，细胞密集，组织间隙小，自由扩散运动受限，因此b值增加，DWI信号减慢，ADC值减小[32]。
本研究局限性在于样本量少，ADC值在肝脏与其他肿瘤恶性病变之间的变化规律，需扩大样本量更深一步的研究。另外，对于多b值DWI需进一步探究如何降低组织血流灌注并且目前关于多b值DWI诊断肿瘤良恶性的ADC值未统一。主要有两方面原因：一是血流灌注容易影响DWI，二是各家医院的MRI设备不一样，b值的选择以及他扫描参数选择也不同。
综上所述，在影像学特点不典型的HCC诊断中多模态MRI成像诊断效能较CT动态增强扫描更高，可作为优选影像学检查手段推广使用。
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