2016—2018年湖南省农村妇女乳腺癌筛查结果分析

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一。据统计，2008年全球女性乳腺癌患者已达138万例，占女性肿瘤的29%[1]。乳腺癌也是亚洲最常见的女性癌症[2]。有研究报道亚洲地区乳腺癌呈上升趋势，尤其是中国和印度[3]。据我国国家癌症中心的数据显示，乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病的第一位。近10年来，我国城市和农村乳腺癌发病率呈上升趋势[4-5]，年递增率分别为3.9%和6.3%，超过全球每年2%的增长速度，而病死率也随之上升，居女性各类恶性肿瘤的病死率之首[6]。全球疾病负担（global burden of disease，GBD）2013数据[7]显示，我国乳腺癌伤残调整生命年（disabilityadjusted life years，DALY）为166.6万例/年，占全球12.7%，较1990年增加56.7%，我国女性因乳腺癌所致疾病负担日趋加重[8-9]。

乳腺癌早期检测，无论是通过筛查还是早期诊断，都被认为是有效途径[10-11]。但是我国乳腺癌筛查工作起步较晚，不但缺乏规范的大规模随机对照试验，而且对各种筛查方法的检测效果报道不一[12]。因此，本研究利用湖南省农村35～64岁适龄妇女“两癌”免费筛查项目数据，旨在研究我省农村妇女乳腺癌筛查效果，现将情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于湖南省2016—2018年“两癌”筛查项目，筛查对象为辖区内自愿、未参加过国家和全省“两癌”免费检查且具有湖南省户籍的35～64岁农村常住女性人口。

1.2 研究方法

接受筛查的适龄妇女签署知情同意书后，接受两癌健康教育及问卷调查，统一填写湖南省适龄妇女两癌筛查个案记录卡，询问年龄、文化程度、职业和月经史、孕产史及与宫颈癌相关的病史，与乳腺癌相关的高危因素。乳腺癌采用临床乳腺检查、乳腺彩色超声检查、阳性人群乳腺X线检查。农村适龄妇女“两癌”免费检查项目技术流程按照《湖南省农村适龄妇女“两癌”免费检查工作方案》（湘妇字[2016]27号）[13]规定执行。

1.3 评价标准与质量控制

1.3.1 乳腺癌检查项目依据国家第二周期乳腺癌检查技术方案，采用临床乳腺检查、乳腺彩色超声检查、阳性人群乳腺X线检查。⑴ 乳腺触诊和乳腺彩超检查。对接受检查的所有妇女进行乳腺视诊、触诊和乳腺彩超检查，乳腺彩超检查采用乳腺影像分级评估报告系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS分级）。⑵ 乳腺X线检查。对乳腺彩超检查BI-RADS分级0级以及3级者，进行乳腺X线检查，乳腺X线检查结果采用BI-RADS分级评估报告系统。⑶ 组织病理检查。对乳腺彩超检查BI-RADS分级4～5级，X线检查BI-RADS分级4～5级应当直接进行组织病理检查；对乳腺X线检查0级和3级者应当由县级以上临床医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查。

1.3.2 质量控制 ⑴ 乳腺手诊检查和B超检查的质控。所有的检查人员必须经过专门的培训并考核合格。⑵ 乳腺彩超质控。观察所有超声检查医生的操作，专家抽取质控当日5%～10% 的检查妇女现场复核，诊断结果符合率达到80%。⑶ 可疑病例追访。对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达到90%。⑷ 数据质控。随机抽取上月1%～5%的各类表册进行检查及复核，错漏项＜5%，完整率达到95%。

1.4 统计学处理

数据通过SPSS 16.0软件加以处理，所有数据均用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查完成情况

从2016年开始，湖南省省委、省政府把湖南省农村适龄妇女“两癌”免费检查项目纳入湖南省重点民生工程，每年任务目标100万。2016—2018年，共完成检查人数3 439 399人，完成比例109.96%（表1）。2016—2018年，我省乳腺彩超实查人数3 421 043人，每年乳腺彩超的实查比例在98%以上，X线实查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%；病理检查比例由2016年的55.88%上升到2018年的89.51%（表2）。

2.2 病检出情况

2016—2018年，项目检出乳腺不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤的例数较稳定，但浸润性导管癌检出数不断增加，由2016年的176例上升到2018年的435例。TNM分期-获得分期数不断增加，由2016年的182例（76.47%）上升到2018年的464例（85.57%）；2016—2018年共检测出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例（表3）。

2016—2018年湖南省检出乳腺癌前病变及乳腺癌1 505例，检出率为43.97/10万，其中乳腺癌1 259例，检出率36.78/10万。早诊率由2017年的61.92%上升到2018年的69.40%，随访率由2016年的85.30%上升到2018年的97.21%，治疗率由2016年的94.35%上升到2018年的99.82%。2016—2018年乳腺癌前病变及乳腺癌的检出率差异无统计学意义（χ2=2.711，P＞0.05），乳腺癌的检出率差异有统计学意义（χ2=30.252，P＜0.05）（表4）。

3 讨论

乳腺癌是严重威胁我国妇女健康的恶性肿瘤。我国十分重视妇女“两癌”防治工作,《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》明确提出，“提高宫颈癌和乳腺癌早诊早治率，降低病死率”。2016年起，我省加大乳腺癌防治力度，该项目纳入我省政府重点民生实事项目。近3年为我省300多万35～64岁的妇女免费进行了乳腺癌检查，其中，2016—2018年检出乳腺癌及癌前病变检出率为43.97/10万，乳腺癌的检出率为36.78/10万，低于2003—2007年全国32个肿瘤登记点女性乳腺癌合计发病率41.64/10万[14]，略低于2011年全国女性乳腺癌发病率37.86/10万[15]，也低于2011—2015年河北省女性乳腺癌粗发病率39.25/10万[16]。同时低于周边国家2017年韩国的乳腺癌年龄标化率75.3/10万[17]。我省筛查的乳腺癌患者，近70%是早期诊断，97.21%得到了随访，99.82%得到了治疗，一方面是我省诊疗水平的提高，另一方面也是我省乳腺癌筛查项目一定程度上改善了妇女健康水平，降低了疾病的社会经济负担。

在乳腺癌早期，乳房X线摄片是最有效的诊断方法。自20世纪60年代，欧美国家开展基于X射线检查（mammography，MG）的乳腺癌筛查，使≥50岁乳腺癌患者的病死率下降了25%～35%，并使乳腺癌发病率下降[18]。我省对乳腺彩超结果可疑或异常进行乳腺钼靶X线检查，筛查比例由2016年的57.02%上升到2018年的84.16%，对我省乳腺癌的早发现早诊断，提高患者的生存质量起到重要作用。同时，乳腺癌的病例类型、临床分期等都是影响乳腺癌预后的重要因素。有文献报道，浸润性导管癌预后明显优于其他病理类型[19]，且浸润性导管癌是临床乳腺癌最常见的病理类型，本研究发现最多的类型也是浸润性导管癌984例，占67.26%。临床TNM分期被认为是乳腺癌预后的独立危险因素，TNM分期越晚，预后越差[20]。2016—2018年，我省共筛查出0期34例，I期241例，IIA期383例，IIB期164例，III期及以上174例，对I、II和IIIA的病例，外科手术是目前治疗乳腺癌的主要手段之一，也说明乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗对提高患者的生存质量有重要作用。

乳腺癌的自然病程较缓慢，有较明确的癌前病变，早期乳腺癌不具备典型症状，多通过体检或筛查发现[4]。乳腺癌的筛查策略，有专家建议完善乳腺癌早期诊断体系，提高诊断准确率，开展筛查技术评价研究，选择高效益筛查方案[21]。乳腺癌筛查效果与筛查模式和流程等因素相关。欧美各国采用基于乳腺X线摄影的筛查模式，对于40岁或50岁以上女性每1～2年进行一次乳腺X线摄影检查[22]，因其成功的筛查致乳腺癌患者的病死率已开始下降[23]。但是，欧美和亚洲女性生理特点存在明显的差异[24]，所以欧美基于乳腺X线摄影的筛查模式并不一定适合中国的国情[25]。上20世纪80年代，我国开始了乳腺癌筛查模式的探索，但起步较晚，对各种筛查方法的检测效果报道不一。如余海云[26]等对广州市8 753名城市妇女进行乳腺筛查，结果显示单乳腺超声检查检出率为77.78%，联合钼靶及乳管镜检查后检出率提高到97.22%。许娟等[27]采用临床乳房检查联合超声检查补充X线钼靶检查的乳腺癌筛查模式，对广州郊区284 168名35～59岁农村妇女进行群体性乳腺癌筛查，结果显示临床体检（CBE）、超声检查（US）与乳腺钼靶X线检查敏感性为97.35%，特异性为99.89%，均比单一筛查方式的检出率要高，与西方国家以X线为基础的筛查模式相比，不仅在诊断准确性上具有优势，而且降低了筛查费用。本研究中，我省X线实查比例不断提高，病检组织检查比例也在增加，发现的乳腺癌前病变和乳腺癌数量也在逐年增加，也我说明临床乳房检查联合超声检查补充X线钼靶检查的乳腺癌筛查模式不失为一种符合我国国情的可选择的乳腺癌筛查模式，值得在基层医院推广。

乳腺癌的发生存在复杂的因素[28-29]。对筛查出来的乳腺癌患者，我省一方面需加强健康教育，美国对幸存乳腺癌患者进行干预发现[30]，自我效能、社会支持、锻炼减肥等可以起到良好的作用；另一方面需要督促政府进一步主动作为，加大财政投入，扩大女性免费“两癌”筛查覆盖范围，提高乳腺癌筛查普及率和接受程度。为此，我省在2019和2020年继续实施免费宫颈癌、乳腺癌免费筛查的民生事实项目，并将筛查范围扩大至城市低保居民。下一步，我省乳腺癌防控策略将重点放在控制乳腺癌危险因素、推广乳腺筛查和提高乳腺癌治疗的整体水平，更深层次的分析影响女性乳腺癌发病的因素，为预防乳腺癌提供科学依据。

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