目前甲状腺日间手术在欧美等医疗发达国家是一种较为成熟的医疗模式，但在我国受诸多因素限制而发展缓慢，仅在少数大型三甲医院开展。根据。中国日间手术合作联盟（Chinese Ambulatory Surgery Alliance，CASA）的定义，日间手术指患者在1日（24 h）内入、出院完成对患者有计划进行的手术或操作，不含门诊手术；特殊病例由于病情需要延期住院，住院最长时间不超过48 h[1]。甲状腺日间手术的获益主要体现在：⑴改善患者体验、加速术后康复；⑵缩短住院等待时间和住院时间，提高医院效率；⑶减少医院内获得性感染机会；⑷降低医疗费用，减轻社会和家庭负担。
近年来甲状腺肿瘤发病率迅速上升，外科手术是治疗甲状腺肿瘤最主要的方法。部分甲状腺手术时间短、对全身器官功能影响小，尤其近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念广泛引入外科领域，国内一些大型三甲医院已经开始尝试进行甲状腺日间手术并证实其有效性和安全性[2-3]。CASA公布首批推荐的56个适宜手术中就包括甲状腺术式4种。随着对日间手术的逐步接受和ERAS理念的深入认识，甲状腺日间手术在国内有望逐步推广应用。然而，国内对甲状腺日间手术的认识和临床实践过程中存在一定的争议及困难，尚未达到统一的规范和共识。因此，为规范甲状腺日间手术的流程、围手术期的管理和术后的观察及随访，保障医疗安全，以循证医学为基础，借鉴国外成熟经验，并结合国内实际情况和已积累的经验教训制定甲状腺日间手术中国专家共识。
本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。根据GRADE（grading of recommendations，assessment，development and evaluation system）工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对相关问题的推荐强度。证据质量分级为"高、中、低、极低"4个级别；推荐强度分为“强”和“弱”2个级别（表1-2）。由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本专家共识共22条推荐意见。
表1 GRADE 证据质量分级
Table 1 GRADE evidence quality grading
证据级别具体描述研究类型高级证据非常确信真实的效应值：接近效应值● 多中心高质量随机双盲临床试验（RCT）● 质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值中有中等程度的信心：真实值有可能近估计值，但仍存在大不相同的可能性● 高质量的RCT● 高质量的观察性研究● 众多专家的一致性意见低级证据对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同 ● 质量较低的RCT● 观察性研究● 部分专家意见极低级证据对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 ● 质量较低的观察性研究● 系列病例观察● 个案报道
表2 GRADE 证据推荐强度分级
Table 2 Grade evidence recommendation level
推荐强度 具体描述强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当
1 患者教育和日间手术管理模式的选择
推荐1：针对甲状腺日间手术特点进行术前患者教育和依从性评估。（证据强度：高；推荐级别：强）
推荐2：医院可根据甲状腺外科团队和医院自身的特点选择合适的日间手术管理模式。（证据强度：中；推荐级别：强）
目前甲状腺日间手术在国内尚未全面开展，患者和临床医护人员对日间手术的认知尚存在不足。与传统甲状腺手术平均住院日为4～9 d明显不同[4-6]，日间手术模式会对患者的心理造成一定的影响，必要时应对患者进行心理评估。因此，除了和传统模式下甲状腺住院患者采取相同的术前患者健康教育之外，应更侧重于日间手术留院时间短的特点进行针对性宣教。此外，术前应做好对患者依从性评估和看护者教育，选择合适的病例进行日间手术能够有效减少、避免和及时处理术后并发症[7]。
日间手术管理模式可因各医院自身特点而有所区别，目前常见的主要有“分散管理”和“集中管理”两种模式[8]。“集中管理”模式以集收治、围手术期处理和随访的一体化为特点，有利于在日间手术中心集中医院有限的医疗资源；“分散管理”模式则由相应专科病区负责管理，有利于疾病的专科化管理。甲状腺手术具有较强的专科属性，围手术期处理有自身的特点。因此，“集中管理”模式下的经管医师应具备相应的专科经验，有条件的单位可以逐步过渡到“分散管理”的模式。
2 入院前评估和准入
推荐3：建议甲状腺日间手术范围不超过腺叶切除术；有条件的单位可以谨慎探索适当扩大手术范围。（证据强度：低；推荐级别：弱）
推荐4：所有患者需详细询问病史、体检、完善影像学、甲状腺功能及其他术前相关检查；怀疑存在气管狭窄、困难的胸骨后甲状腺肿、局部侵犯（喉气管、食管、神经、血管、上纵膈、广泛皮肤等）或合并甲状腺功能亢进者不推荐行日间手术。（证据强度：中；推荐级别：高）
推荐5：术前应全面评估患者的生理、心理和社会学因素。（证据强度：中；推荐级别：强）
推荐6：拟行甲状腺日间手术患者应在麻醉科门诊进行麻醉评估，ASAI～II级患者和经过严格评估和准备、并存病稳定3个月以上的ASAIII级患者可以接受日间手术。（证据强度：高；推荐级别：强）
推荐7：建议甲状腺日间手术应由经验丰富的高年资甲状腺专科医师完成。（证据强度：中；推荐级别：强）
患者入院前的评估和准入是成功进行甲状腺日间手术的前提条件。入院前的评估包括疾病因素和患者自身条件的评估，应由外科医师和麻醉医师等相关人员等共同完成。
术前应仔细评估影响手术切除范围的临床因素如年龄、性别、结节大小、位置和良恶性等；如考虑为恶性则应对颈部淋巴结进行准确评估。研究表明甲状腺手术的切除范围和术后并发症直接相关[9-11]。由于日间手术住院观察时间短的特点，不超过甲状腺腺叶切除的手术范围被认为是相对安全可行的。不涉及对侧甲状腺的手术切除范围可避免由于双侧喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）麻痹造成的术后呼吸困难；此外，单侧甲状腺手术可以避免或减少由于甲状旁腺功能低下所致的术后低钙血症。有研究[12-13]显示中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）增加了总的术后并发症发生率，日间手术应尽量慎重进行。研究表明在高水平的医疗机构中央区清扫术后并发症可以得到有效控制，没有增加永久性RLN损伤和甲状旁腺功能减退的发生率[14]。因此在有效保护RLN和甲状旁腺功能的情况下，有条件的单位可以谨慎探索适当扩大手术范围。日间手术前应排除侧区淋巴结的转移，避免增加手术时间和术后并发症[15-16]。术前对患者进行精准的评估，选择合适的病例，日间手术没有增加甲状腺术后再入院率和并发症的发生率[17]。
所有患者需详细询问病史、体检、完善影像学、甲状腺功能及其他术前相关检查。原发疾病是影响甲状腺术后恢复的主要因素之一，选择日间手术前应尽可能排除预计不能在24 h内出院的患者。日间手术住院时间短，更需要在术前完善所有相关检查以全面评估患者病情，避免评估不足造成术中困难手术情况。巨大的或胸骨后甲状腺肿患者往往伴有明显的气管移位或狭窄，由于手术创面大、气管塌陷等造成术后出血和呼吸困难风险增加；部分困难的胸骨后甲状腺肿需要同时颈胸联合切口[18-19]。伴有局部侵犯喉气管、食管、神经、血管、上纵膈和广泛皮肤的甲状腺手术，往往需要同时进行相应的切除和修复重建手术[20-22]。合并甲状腺功能亢进的患者由于体内高代谢状态的影响和围手术期碘剂的应用，术后并发症尤其是甲亢危象的发生风险增加[23-24]。
患者的全身情况如心肺功能，其他合并症如高血压和糖尿病等也会对术后的恢复造成影响。全面评估患者的生理、精神状态和生活自理能力也非常重要，如透析患者、行抗凝或抗血小板治疗、有癫痫、焦虑患者、阻塞性睡眠呼吸暂停，听力或视力障碍、精神障碍和孕妇等应列为禁忌。
入院前麻醉评估是甲状腺日间手术的重要组成部分，一般要求在麻醉门诊完成。根据美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分类为ASAI或II级患者手术耐受力良好；ASAIII级在并存病稳定3个月以上预计可以耐受手术者，均可接受日间手术[25]。ASAIII级并存病控制不佳或IV级以上患者麻醉和手术耐受性差，不宜行日间手术。此外，困难气道患者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和病理性肥胖患者不建议行甲状腺日间手术。
研究证实高手术量甲状腺外科医师术后并发症的发生率明显低于手术量少的外科医师，有效地提高医院的运行效率[26-27]。因此日间手术应由经验丰富的高手术量甲状腺专科医师完成，以提高手术的安全性。
3 围手术期管理
3.1 术前准备
推荐8：在麻醉医师的认同下，甲状腺日间手术患者术前禁食6 h和禁饮2 h，推荐术前口服含碳水化合物的饮品。（证据强度：中；推荐级别：强）
推荐9：甲状腺日间手术患者术前不推荐常规置胃管和导尿管。（证据强度：中；推荐级别：强）
甲状腺手术一般不会引起胃肠道功能障碍，术前应尽量缩短禁食和禁饮时间。研究[25,28]表明长时间禁食使机体代谢处于应激状态，可诱发胰岛素抵抗。依据ERAS概念，甲状腺手术患者术前禁食6 h和禁饮2 h即可。对于无糖尿病史患者，术前2 h服用适量碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生的几率，并有利于减轻患者口渴和心理焦虑等。
围手术期各种导管的留置影响患者术后活动和心理康复，延长住院时间[29-30]。甲状腺日间手术预期手术时间短、出血量少，通过术前排空膀胱、术中采取控制性输液情况下一般不需要常规留置导尿管。鼻胃管的使用增加患者肺部并发症的发生率，甲状腺手术仅在术中发现肿瘤疑似侵犯食管的情况下用于判断食管的完整性，因此不建议术前常规留置鼻胃管。如术中涉及到食管或气管修复等意外情况，往往需要留置较长时间的引流管或行气管造瘘，应及时退出日间手术流程，并转入专科继续观察和治疗。
3.2 麻醉和术后疼痛管理
推荐10：全身麻醉用药首选短效镇静、短效阿片类镇痛药；术中RLN监测者应采用中效或短效肌松剂，麻醉诱导应减少肌松剂的使用剂量。（证据强度：中；推荐级别：强）
推荐11：推荐采用预防性镇痛和多模式镇痛模式缓解术后疼痛，颈丛神经阻滞复合全身麻醉可减少术后伤口疼痛。（证据强度：中；推荐级别：弱）
目前甲状腺手术多采用全身麻醉，麻醉药物可选用起效迅速、作用时间短、镇痛效果好和体内代谢快的药物如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等[25]。拟行术中RLN监测者，在肌肉恢复至10%肌颤搐时，可以监测到稳定的RLN肌电信号，建议麻醉诱导使用肌松剂使用可参考《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[31]；在术中监测过程中避免追加肌松剂剂量。异氟烷会对术中RLN监测信号造成影响，1～2倍肺泡最低有效浓度七氟烷对术中神经监测信号无影响。
预防性镇痛和多模式镇痛的应用可以达到理想的围手术期镇痛效果，减少阿片类药物的使用[32-35]。推荐成人术前口服塞来昔布200～400 mg用于预防性镇痛。甲状腺手术采用全麻联合颈丛局部浸润麻醉，能有效减少术后伤口疼痛，缩短住院时间[36-37]。甲状腺术后控制疼痛一般以口服镇痛药物为主，口服对乙氨基酚和非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）常用于术后轻、中度疼痛的治疗。
3.3 甲状腺手术的精细化操作和功能保护
推荐12：合理使用不同能量平台，精细化操作有利于提高手术安全性。（证据强度：中；推荐级别：弱）
推荐13：建议有条件的单位术中可选用神经监测技术，该技术有利于保护RLN和喉上神经外支的功能。（证据强度：高；推荐级别：弱）
推荐14：术中应尽力保留甲状旁腺及其血运，对意外切除或无法原位保留的甲状旁腺进行自体移植。（证据强度：高；推荐级别：强）
推荐15：有条件情况下术中可应用甲状旁腺显影技术和PTH快速检测有利于甲状旁腺功能的鉴别和保护。（证据强度：中；推荐级别：弱）
近年来能量平台发展迅速，针式单极、双极、Ligasure、超声刀等不同能量平台的合理使用有利于提高甲状腺手术的精细化操作，明显减少术中出血，提高手术安全性。超声刀（Focus）具有一器多用（抓持、分离、切割和凝血等）功能，能明显缩短手术时间；尤其新一代具有智能组织感应技术（ATT）的超声刀，能合理控制能量输出，提高手术效率[38-39]。双极电能量器械尖端尖细便于精细解剖、侧向热损伤小于单极，便于处理靠近RLN和甲状旁腺周围的细小血管；此外，双极设备不需要使用负极板，适用于安装心脏起搏器的患者[40-41]。外科医师应根据手术需要、自身使用习惯、患者经济负担等因素综合考虑合理选用相关能量平台。
RLN 的保护是甲状腺手术的关键步骤，从最初的“区域保护法”和“被膜保留法”发展到目前的“全程显露法”，已成为甲状腺手术中RLN保护的“金标准”。“全程显露法”在直视下保护神经解剖的完整性，有效地降低了术后声带麻痹的发生率。术中神经监测（intraoperative neurophysiological monitoring，INOM）发现解剖连续性完整的神经，仍可能出现电传导功能异常。研究证实应用INOM较传统肉眼识别RLN能进一步降低术后声带麻痹的发生率[42]。此外，应用INOM 技术还可以有效监测喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）功能，更好保护患者的发音功能[43]。INOM增加了患者的住院费用，日间手术应酌情选用，适应证可参考《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[31]。
甲状腺被膜精细化解剖有助于原位保留甲状旁腺及其功能，术中应尽力原位保留甲状旁腺及其血运，减少甲状腺术后甲状旁腺功能减退的发生率[44-46]。术中应常规在切除标本中仔细寻找有无被意外切除的甲状旁腺。对意外切除或血运受损的甲状旁腺应及时进行自体移植，可有效降低术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率[47]。近年来，甲状旁腺荧光显影技术、纳米炭负显影技术和甲状旁腺激素快速检测等在甲状腺术中的应用有助于识别甲状旁腺，从而更好地保护甲状旁腺功能[48-51]。
3.4 术后并发症的观察和处理
推荐16：术前颈部体位训练和麻醉过程的优化有助于降低PONV的发生率。（证据强度：中；推荐级别：弱）
推荐17：放置引流管有利于术后观察伤口和引流液情况，早期发现伤口内出血。（证据强度：中；推荐级别：强）
推荐18：术后出现声音变化者应对发音功能酌情进行评估。（证据强度：高；推荐级别：强）
甲状腺术后恶心呕吐反应（postoperative nausea and vomiting，PONV）常见，对中危以上患者应给予有效的预防措施。患者相关的PONV危险因素包括女性、不吸烟、PONV史或晕动病病史、麻醉因素和颈部过伸的手术体位等。研究显示术前的颈部过伸体位训练，有助于减少PONV的发生率[52]。此外，优化围术期麻醉管理如诱导前使用地塞米松、氟哌利多、应用异丙酚替代吸入麻醉药进行麻醉维持等都有助于降低PONV的发生率[53-54]。
术后伤口出血可导致气管压迫和窒息，是最危急的并发症。虽然有研究显示大多数的甲状腺术后出血发生在术后6～24 h之内，但少见的出院后伤口出血仍然是外科医生面临的重要挑战[55-56]。有研究显示甲状腺术后伤口加压包扎并不能防止术后出血，而早期观察颈部是否肿胀可以及时发现和处理伤口出血[57-58]。甲状腺术后是否放置引流管存在较多争议。虽有文献[59-61]报道甲状腺切除术后常规放置引流管并不能降低伤口出血或血肿的发生率，但对于甲状腺日间手术放置引流可有助于出院后患者自身和非专业护理人员的观察和管理。
低钙血症是甲状腺术后最常见的并发症之一，发生率可高达30%～60%[62]。研究证实术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和血钙下降是术后危险因素。对于术后出现低钙症状者可早期监测患者PTH和血钙水平，指导术后补钙方案[63-64]。预防性补充钙剂和/或维生素D制剂可有效防止甲状腺切除术后低钙血症的发生率[65-66]。Pfleiderer等[67]报道术后1 d 的血钙的显著下降（<1.97 mmol/mL）及下降幅度（≥20%），可准确预测术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率。Wang等[68]研究亦显示术后24 h PTH和血钙水平检测有助于预测永久性甲状旁腺功能减退的发生率，并认为如术后24 h PTH≤3.15 pg/mL，则永久性甲状旁腺功能减退发生率很高。
对甲状腺术后出现声音变化者，可对患者声带活动和发音功能进行评估。INOM和喉镜检查可以发现神经信号下降或消失和声带活动障碍，术后出现声嘶或声音低沉。对于术中肉眼下解剖结构保护完好的神经，术后可期待声带功能的恢复。部分RLN和EBSLN功能完好的患者仍可出现发音功能障碍，这可能与甲状腺术后喉外结构的改变、手术疤痕等多种因素相关[69-71]。针对不同原因可采取神经修复、声带注射治疗、杓状软骨内移术和嗓音训练等方法有助于甲状腺术后发音功能的恢复和改善[72-74]。
4 出院标准
推荐19：严格对照出院标准进行评估，达到标准后准予出院。（证据强度：高；推荐级别：强）
甲状腺日间手术后，应对患者全身情况和术后恢复状态进行评估。
出院应满足以下基本条件[7,75]：⑴麻醉后离院评分系统（post-anesthesia discharge scoring system，PADSS）分值需达9分以上；⑵能够进食流质；⑶行动自如，大小便自理并能完成基本的日常活动；⑷无伤口血肿和颈部肿胀等，引流管内引流液<50 mL，颜色非鲜红色和无乳糜样液体；⑸术后无呼吸困难和吞咽困难等；⑹无低钙症状或口服钙剂或/和维生素D制剂后低钙症状明显缓解。
建立日间手术中心和专科病房之间的绿色通道。出现以下任何一种情况者应退出日间手术流程，转入专科病房观察和治疗：⑴明显呼吸困难者；⑵不能进食或明显吞咽困难者；⑶伤口明显肿胀，引流液呈鲜红色并持续增多者或出现乳糜样液体；⑷出现低钙症状，口服钙剂或/和维生素D制剂不能缓解者；⑸术后出现心、肺、肝、肾等器官功能不全者。
5 术后随访
推荐20：根据甲状腺原发疾病和日间手术特点，制定术后随访的项目和内容；建议和患者保持密切联系和提供必要的专业指导。（证据强度：高；推荐级别：强）
日间手术医护团队应参照传统住院患者制定出院后定期复查的项目和内容，进行病情登记及康复指导。针对日间甲状腺手术住院时间短的特点，患者出院后需要在家观察伤口情况、引流液的量和颜色以及是否伴有呼吸困难等症状。
大多数甲状腺术后患者需要长期或终身服用左甲状腺腺素片（L-T4），DTC术后常规需要进行TSH抑制治疗。L-T4的服用一般要求清晨、空腹和顿服，避免与影响其吸收的其他药物和食物的同时服用[76]。甲状腺日间手术后的L-T4起始用量及动态调整要综合考虑甲状腺的手术范围、患者的年龄、体质量等因素，嘱患者出院后逐渐增量。推荐采用表格式指导方式教导患者回家后的自我监测药量（包括佩戴手环监测心率等）。另外，DTC患者术后应根据复发风险分层和副作用进行双风险分层，制定个体化的TSH抑制目标[77]。
接受日间甲状腺手术患者的围手术期可能涉及不同医疗小组的“分段管理”。为避免“一对多”给患者带来的不便，并实现真正的全病程管理，使用符合医患需求的日间手术智能化管理移动平台，将有利于提高日间手术管理的质量和效率。在智能电话和平板电脑等智能电子设备的普及下，应用移动APP进行术后病情变化和随访项目的上报和处理，是目前日间手术后简单有效的随访方式[78-79]。
6 病例书写规范化和临床路径
推荐21：在符合病历书写基本规范基础上，简化甲状腺日间手术病历文书书写。（证据强度：中；推荐级别：强）
推荐22：制定符合甲状腺日间手术特点的临床路径方便管理和提升医疗质量。（证据强度：低；推荐级别：强）
在简化医疗文书书写的前提下，甲状腺日间手术病历需在24 h内完成，包括出入院、手术记录和各种谈话记录（入院和出院知情同意书、手术同意书、麻醉同意书）等。医疗文书的书写可参照《住院病历书写基本规范》和《日间手术病历书写规范专家共识》，反应治疗过程的真实客观性，纳入医院病历质量管理，同时具有法律效应[80]。
临床路径的制定有利于规范医疗行为，降低费用和提高医疗质量。根据甲状腺疾病和日间手术的特点，制定甲状腺日间手术的临床路径也有利于进一步规范病历的文书。
声明：甲状腺日间手术除了对术者的手术技巧和临床经验提出了更高的要求外，对医院管理理念、管理水平、多部门协同、医疗机构间合作、社会支持等方面都有较大的依懒性。在我国目前各地区和各级别医院甲状腺专科发展极不平衡的情况下，日间手术需要因地制宜在有条件的医疗机构谨慎地逐步开展。即使经验丰富的甲状腺外科医师遵循本共识进行规范操作，仍不能避免术后出现包括大出血、窒息甚至死亡等严重并发症的可能。本共识旨在目前中国国情下规范甲状腺日间手术的开展，不倡导和推荐在尚不具备相关条件的医院实施，也不强制推荐至所有医疗机构。
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