侵犯第一肝门肝内胆管癌(HICC)侵袭性强,病理生理复杂。外科手术是首选的治疗方法,但R0切除率低,预后差。本文通过分析接受手术治疗的HICC患者预后情况,探讨其手术治疗的临床价值。
回顾性分析2010年11月—2016年6月在东方肝胆外科医院手术治疗98例HICC患者的临床及病理资料。根治手术67例,姑息手术31例,其中R1切除3例,R2切除28例。行根治手术患者中,32例合并肝门血管侵犯(HVI),35例无HVI。
全组患者1、3、5年总生存率为46.5%、11.7%、5.8%,中位生存期(mOS)12.0个月。根治手术患者预后优于姑息手术组(mOS:14.0个月
HICC切除率低,预后差。肝门血管受侵及CA19-9高水平是影响HICC根治术后预后的危险因素,合并HVI的HICC患者术后无生存获益。
Hilar type intrahepatic cholangiocarcinoma (HICC) is characterized by strong invasion capability and pathophysiological complexity. Surgical resection is the preferred treatment, but the R0 resection rate remains low and the prognosis is poor. This study was conducted to assess the clinical value of surgical treatment of HICC by analyzing the outcomes of HICC patients treated by surgery.
The clinical and pathological data of 98 patients who underwent surgery for HICC in Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital from November 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed. Of the patients, 67 cases underwent radical surgery, and 31 cases were subjected to palliative surgery that included R1 resection in 3 cases and R2 resection in 28 cases. In patients undergoing radical surgery, hilar vascular invasion (HVI) occurred in 32 cases, and HVI did not occur in 35 cases.
In the entire group of patients, the overall 1-, 3-, and 5-year survival rates were 46.5%, 11.7%, and 5.8%, respectively, with a median overall survival(mOS)of 12.0 months. Patients receiving radical surgery had a better prognosis than those undergoing palliative surgery (mOS: 14.0 months
The resection rate of HICC is low and the prognosis is poor. HVI and high CA19-9 level are risk factors for the prognosis of HICC patients after radical resection. Surgery offers no survival benefit to those with HVI.
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是起源于二级以上胆管上皮的恶性肿瘤,占原发性肝脏恶性肿瘤的10%~20%,是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝癌[
回顾性分析2010年11月—2016年6月在海军军医大学东方肝胆外科医院诊断为HICC行手术治疗的98例患者的临床及病理资料,其中男56例(57.1%),女42例(42.9%)。平均年龄(58.83±9.28)岁。合并乙肝17例,无肝硬化病例。纳入标准:⑴ 术前影像学考虑为HICC;⑵ 术前肝功能Child-Pugh 分级为A级;⑶ 术后病理为肝内胆管癌。排除标准:⑴ 术前检查怀疑有远处转移;⑵ 术前曾有相关抗肿瘤治疗;⑶ 围手术期死亡病例。收集资料包括年龄、性别、手术方式、有无淋巴结转移、有无肝门血管侵犯、有无神经侵犯、肿瘤分化程度、肿瘤直径、肿瘤个数等。
将肿瘤位于门静脉矢状部右侧(U点)和门静脉右后支左侧(P点)两点之间胆管癌定义HCCA,肿瘤超出上述范围同时合并第一肝门侵犯的ICC为HICC,无肝门侵犯证据的ICC为PICC[
全组患者术后每3个月复查肝肾功能,肿瘤标记物,肝脏超声及肝脏MRI。本研究最后随访时间为2019年12月31日。随访时间2~108个月。患者术后总生存时间(overall survival,OS)按自手术日至患者死亡或最后1次随访时间计算。
计量资料采用独立样本
本研究纳入病例均侵犯肝门部胆管,合并肝门部血管受侵49例(50.0%)。肿瘤平均直径(4.57±1.92)cm。肿瘤单发75例(76.5%)、多发23例(23.5%)。根治手术67例(68.4%)、姑息手术31例(31.6%),包括R1切除3例,R2切除28例。根治手术组中行左半肝切除40例(59.7%),右半肝切除24例(35.8%),中肝叶切除3例(4.5%),其中合并尾状叶切除51例(76.1%),行胆肠吻合58例(86.6%),T管引流5例(7.5%),淋巴结清扫59例(88.1%)(
神经侵犯(根治组)[ | ||||
分化程度(根治组)[ | ||||
全组患者中位生存时间12.0个月,1、3、5年OS为46.5%、11.7%、5.8%。根治手术组中位生存时间14.0个月,1、3、5年OS为62.7%、16.4%、8.2%,姑息手术组中位生存时间7.0月,1、3、5年OS为30.4%、0、0,两组差异有统计学意义(
Cox单因素分析显示,肿瘤直径(
影响根治手术患者预后的危险因素分析
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非HVI组与HVI组相比,前者平均年龄及肿瘤直径均小于后者(均
非
<0.001 | |||
CA19-9[μ/mL, | |||
13(37.1) | 9(28.1) | 0.432 | |
22(62.9) | 23(71.9) | ||
CEA[μg/L, | |||
28(80.0) | 27(84.4) | 0.641 | |
7(20.0) | 5(15.6) | ||
总胆红素 [μmol/L, | 0.129 |
HICC是ICC的一种特殊类型,又与HCCA及侵犯肝门的胆囊癌同属围肝门胆道肿瘤,具有与ICC和围肝门胆管癌相似的临床及病理特征:⑴ 具有嗜神经侵犯的特点,肿瘤可在肝门区狭小的空间内沿着肝门板神经结缔组织侵犯临近的肝动脉和门静脉;⑵ 易发生肝内播散、肝外转移、淋巴结转移及腹膜种植;⑶ 梗阻性黄疸及反复的胆道感染引起的肝功能损害是HICC常见的病理生理学改变,加上原有的基础疾病如肝内胆管结石、肝硬化等使其具有错综复杂的病理生理学改变[
为了达到R0切除,需采取半肝或更大范围的肝切除,并结合肝门部胆管和(或)血管切除、胆肠吻合及区域淋巴结清扫等[
根治性手术切除虽然是ICC最佳的治疗手段,但长期预后仍较差[
文献[
本研究存在一定的局限性,首先本研究属于单中心回顾性研究,其次受限于样本量原因,本研究并没有将术后辅助治疗行深入的分层分析,可能造成结果存在一定的偏倚。但本研究将有无根治切除及有无HVI分层分析其预后结果,目前在文献中少有报道。接下来的临床研究中,仍需要大样本前瞻性或随机对照研究验证其结果的可靠性。
总之,HICC手术难度大,易发生HVI,预后差。无HVI的HICC行根治性切除后可使患者获益,但伴有血管侵犯即使行根治切除预后仍较差。随着分子发病机制研究的深入,药物治疗包括化疗、免疫及靶向治疗必将在HICC治疗方面发挥重要的作用。以手术为主的综合治疗是今后的发展方向。
郭俊武, 戴炳华, 朱恒美, 等. 侵犯第一肝门肝内胆管癌手术的临床价值[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(8):942-948.
Guo JW, Dai BH, Zhu HM, et al. Clinical value of surgical resection for hilar type intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Chin J Gen Surg, 2021, 30(8):942-948.