摘要
腹腔出血是胰腺坏死组织感染（IPN）最严重的并发症之一。常见的出血原因包括动脉源性、静脉源性、凝血功能异常相关性及医源性。IPN合并腹腔出血的首选治疗方法是数字减影血管造影（DSA）和经导管动脉栓塞。对于反复DSA阴性、保守治疗无效或急性出血、生命体征极不平稳的患者，需要急诊手术。手术应遵循损伤控制原则。如何预防IPN患者出血是未来工作的重中之重。本文结合笔者所在团队诊疗经验以及相关研究报道，就IPN合并腹腔出血的诊治与同行交流探讨。
胰腺坏死组织感染（infected pancreatic necrosis，IPN）是指胰腺实质和/或胰周坏死组织继发细菌、真菌等病原微生物感染，一般认为是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病程中的晚期事件，通常发生在疾病发作的4周以后，严重可导致脓毒性休克、腹腔出血、消化道瘘等危及生命并发症的发生，造成巨大的医疗负担。据报
本文所阐述的“腹腔出血”，并不是解剖学意义上的“腹膜腔内出血”，由于胰腺坏死的主要分布范围是腹膜后间隙及网膜囊，除非坏死出血后破溃入腹膜腔，一般认为出血主要积聚在腹膜后空间内，因此采用“腹膜后出血”的术语似乎更加准确。基于临床工作以及大多数文献报道的习惯，本文依旧沿用“腹腔出血”这一描述。
假性动脉瘤是最常见的导致腹腔出血的原因。急性胰腺炎早期，胰蛋白酶原在腺泡细胞内过早活化为胰蛋白酶，进一步激活弹性蛋白酶和磷脂酶，介导对大血管壁的损伤，同时伴随大量炎性细胞被招募，炎症级联反应的启动，导致血管通透性增加，内皮细胞受损，这些因素共同促成假性动脉瘤的形
胰腺位于门静脉系统的枢纽位置，由于解剖的关系，胰腺/胰周坏死组织极易压迫门静脉系统，导致脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等狭窄，回流阻力升高，加上急性胰腺炎早期腹腔高压以及血液浓缩等异常的病理生理状态，共同促进了门静脉系统血栓的形成，进一步加重胰源性门静脉高压，导致侧支循环的开放，典型的如胃底静脉曲张
在SAP的发生发展过程中，凝血功能往往表现为从高凝向低凝状态的转
对于留置双套管或腹腔/腹膜后引流管的患者，出血的观察较为直观。此时需要重点评估出血的颜色、速度、量、间断/持续、引流管是否堵塞、局部压迫止血效果及出血对全身的影响。
而对于尚未引流的患者，一些异常的临床征象需要高度重视。典型的会有心率增快、呼吸急促、血压下降等休克样表现，伴有腹腔压力升高、腹胀腹痛加重等。如腹膜后出血导致坏死腔内压力增大，破溃入腹膜
值得注意的是，对于合并消化道瘘的患者，腹腔出血常常表现为消化道出血，此时需要根据患者病史、症状（呕血/便血）、出血性状（鲜红色/暗红色）以及胃管、鼻肠管、腹膜后引流管是否有血性引流液等，综合判断出血是来源于胃肠道还是胰腺坏死，条件允许的情况下需及时行内镜检查加以鉴别。此外，还有一些少见的原因也会有类似的临床表现，如恒径动脉损伤，往往表现为快速、凶猛的出血；继发于ERCP损伤或胆道感染的胆道出血，往往表现为反复的、周期性的呕血或便血等，这些都需要临床医生早期准确地甄别。
当IPN患者发生腹腔出血，早期的判断尤为重要。对于已经行外科或微创干预的患者，可根据引流管或双套管定位出血部位，若CT评估管周没有重要血管，此时压迫止血的效果往往较好，也可以局部应用云南白药、凝血酶冻干粉或者去甲肾上腺素盐水冲洗。而对于压迫止血无效，生命体征迅速恶化的患者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）联合经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolism，TAE）是首选，也是核心的治疗方
DSA筛查需包括腹腔干、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，以避免遗漏责任血
如果DSA未发现责任血管，则高度怀疑静脉源性出血，常见的原因是门静脉系统血栓形成、丰富的侧支循环建立，此时，部分脾动脉栓塞能够降低静脉压力达到减少出血的目
对于反复DSA阴性、保守治疗无效或急性出血、生命体征极不平稳的患者，则需急诊手
事实上，大多数时候，开腹止血手术都是迫不得已的挽救性手段，其二次打击进一步加重了病情，也使后续治疗陷入被动。当前“step-up”模式中，手术往往是最后的压舱石。近年来，随着临床实践的不断深入，笔者所在团队提出了“cross-back”的治疗新策
图1 IPN合并腹腔出血的处理流程
Figure 1 Treatment protocol for IPN with abdominal hemorrhage
尽管在IPN合并腹腔出血的治疗上已经逐渐形成规范化技术体系，但如何预防腹腔出血才是临床工作的重中之重。笔者所在团队从科室数据库中筛选了SAP合并自发性腹腔出血的患者，进行全外显子基因测序。通过对测序数据的研究发现，FcgBP基因及其突变rs1326680184与SAP自发性腹腔出血高度相关，动物实验也证实了FcgBP基因表达量的降低增加了急性胰腺炎的出血风险（数据未发表）。未来，基于人工智能方法，结合基因组学、影像组学以及高颗粒度的临床数据，构建智能预测模型，将有助于早期识别具有腹腔出血倾向的高危患者，从而更好地实施早期防治，降低出血风险，提高IPN的治愈率。
作者贡献声明
高堃负责对本文进行选题、构思、撰写、修改和资金支持；童智慧负责本文选题、指导、修改和资金支持；李维勤对本文进行指导及辅助修改。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献
Shen X, Sun J, Zhang JZ, et al. Risk factors and outcome for massive intra-abdominal bleeding among patients with infected necrotizing pancreatitis[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(28):e1172. doi:10.1097/MD.0000000000001172. [百度学术]
Gupta V, Krishna P, Kochhar R, et al. Hemorrhage complicating the course of severe acute pancreatitis[J]. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 2020, 24(3):292-300. doi:10.14701/ahbps.2020.24.3.292. [百度学术]
Elhence A, Mahapatra SJ, Madhusudhan KS, et al. Pancreatic hemorrhage contributes to late mortality in patients with acute necrotizing pancreatitis[J]. Pancreatology, 2022, 22(2):219-225. doi:10.1016/j.pan.2022.01.002. [百度学术]
Flati G, Andrén-Sandberg A, La Pinta M, et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment[J]. Pancreas, 2003, 26(1):8-14. doi:10.1097/00006676-200301000-00002. [百度学术]
Maatman TK, Heimberger MA, Lewellen KA, et al. Visceral artery pseudoaneurysm in necrotizing pancreatitis: incidence and outcomes[J]. Can J Surg, 2020, 63(3):E272-E277. doi:10.1503/cjs.009519. [百度学术]
张敬柱, 杨洁, 李刚, 等. 胰腺坏死组织感染并发十二指肠瘘诊治及预后研究[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 41(3):315-319. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.16. [百度学术]
Zhang JZ, Yang J, Li G, et al. Management of duodenal fi stulas in infected pancreatic necrosis patients:A propensity score matching[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2021, 41(3):315-319. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.16. [百度学术]
Liu J, Gong H, Chen X, et al. A narrative review of acute pancreatitis-induced splanchnic vein thrombosis: from pathogenesis to clinical management[J]. Scand J Gastroenterol, 2024, 59(2):204-212. doi:10.1080/00365521.2023.2271111. [百度学术]
Zhou J, Ke L, Tong ZH, et al. Risk factors and outcome of splanchnic venous thrombosis in patients with necrotizing acute pancreatitis[J]. Thromb Res, 2015, 135(1):68-72. doi:10.1016/j.thromres.2014.10.021. [百度学术]
于先强, 柯路. 急性胰腺炎的凝血紊乱研究进展[J]. 东南国防医药, 2019, 21(2):176-179. doi:10.3969/j.issn.1672-271X.2019.02.014. [百度学术]
Yu XQ, Ke L. Advances in coagulation disorders in acute pancreatitis[J]. Military Medical Journal of Southeast China, 2019, 21(2):176-179. doi:10.3969/j.issn.1672-271X.2019.02.014. [百度学术]
吴优, 曾彦博, 杜奕奇. 重症急性胰腺炎的出血并发症防治研究进展[J]. 中华胰腺病杂志, 2020, 20(5):396-400. doi:10.3760/cma.j.cn115667-20201014-00168. [百度学术]
Wu Y, Zeng YB, Du YQ. Research progress on prevention and treatment of bleeding complications in severe acute pancreatitis[J]. Chinese Journal of Pancreatology, 2020, 20(5):396-400. doi:10.3760/cma.j.cn115667-20201014-00168. [百度学术]
van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 362(16):1491-1502. doi:10.1056/NEJMoa0908821. [百度学术]
van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial[J]. Lancet, 2018, 391(10115):51-58. doi:10.1016/S0140-6736(17)32404-2. [百度学术]
Bang JY, Arnoletti JP, Holt BA, et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2019, 156(4):1027-1040. doi:10.1053/j.gastro.2018.11.031. [百度学术]
Phillip V, Rasch S, Gaa J, et al. Spontaneous bleeding in pancreatitis treated by transcatheter arterial coil embolization: a retrospective study[J]. PLoS One, 2013, 8(8):e72903. doi:10.1371/journal.pone.0072903. [百度学术]
Bang JY, Hawes RH, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stent placement for drainage of pancreatic fluid collections: predictors of adverse events[J]. Gut, 2020, 69(8):1379-1381. doi:10.1136/gutjnl-2019-320539. [百度学术]
Peng S, Yao Q, Fu Y, et al. The severity and infection of acute pancreatitis may increase the risk of bleeding in patients undergoing EUS-guided drainage and endoscopic necrosectomy: a large retrospective cohort[J]. Surg Endosc, 2023, 37(8):6246-6254. doi:10.1007/s00464-023-10059-0. [百度学术]
Zheng X, Li L, Li J, et al. Risk factors for bleeding in patients with acute necrotizing pancreatitis undergoing endoscopic necrosectomy[J]. HPB, 2021, 23(12):1856-1864. doi:10.1016/j.hpb.2021.04.024. [百度学术]
童智慧, 李维勤. 急性胰腺炎网膜囊坏死物破溃综合征的临床特征和诊疗策略[J]. 中国实用外科杂志, 2024, 44(5):548-551. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.05.14. [百度学术]
Tong ZH, Li WQ. The clinical features and treatment strategies of omental sac necrosis rupture syndrome in acute pancreatitis[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2024, 44(5):548-551. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.05.14. [百度学术]
Numoto I, Tsurusaki M, Oda T, et al. Transcatheter arterial embolization treatment for bleeding visceral artery pseudoaneurysms in patients with pancreatitis or following pancreatic surgery[J]. Cancers, 2020, 12(10):2733. doi:10.3390/cancers12102733. [百度学术]
Luckhurst CM, El Hechi M, Maurer LR, et al. Treatment and prevention of intraabdominal bleeding in necrotizing pancreatitis patients treated with a step-up approach[J]. Pancreas, 2022, 51(5):516-522. doi:10.1097/MPA.0000000000002067. [百度学术]
艾敏, 刘丽, 陈波, 等. 经导管动脉栓塞术治疗重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤破裂出血[J]. 中国介入影像与治疗学, 2019, 16(6):323-327. doi:10.13929/j.1672-8475.201809035. [百度学术]
Ai M, Liu L, Chen B, et al. Transcatheter arterial embolization in treatment of severe acute pancreatitis complicated with hemorrhagic pseudoaneurysm[J]. Chinese Journal of Interventional Imaging and Therapy, 2019, 16(6):323-327. doi:10.13929/j.1672-8475.201809035. [百度学术]
Li G, Gao L, Zhou J, et al. Management of splenic abscess after splenic arterial embolization in severe acute pancreatitis: a 5-year single-center experience[J]. Gastroenterol Res Pract, 2019, 2019:6069179. doi:10.1155/2019/6069179. [百度学术]
Helaly AZ, Al-Warraky MS, El-Azab GI, et al. Portal and splanchnic hemodynamics after partial splenic embolization in cirrhotic patients with hypersplenism[J]. APMIS, 2015, 123(12):1032-1039. doi:10.1111/apm.12470. [百度学术]
张宗文, 周晶, 皋林, 等. 部分脾动脉栓塞术治疗重症急性胰腺炎合并胰源性门静脉高压症的临床分析[J]. 中国普通外科杂志, 2023, 32(3):408-415. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.03.010. [百度学术]
Zhang ZW, Zhou J, Gao L, et al. Clinical analysis of partial splenic artery embolization for patients with severe acute pancreatitis and pancreatic portal hypertension[J]. China Journal of General Surgery, 2023, 32(3):408-415. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.03.010. [百度学术]
郭键漪, 帅张丽, 谢宇欣, 等. 门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗进展[J]. 医学综述, 2019, 25(23):4702-4706. doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.23.020. [百度学术]
Guo JY, Shuai ZL, Xie YX, et al. Progress in treatment of esophagogastric variceal bleeding due to portal hypertension[J]. Medical Recapitulate, 2019, 25(23):4702-4706. doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.23.020. [百度学术]
宁彩虹, 朱帅, 申鼎成, 等. 开放胰腺坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死的适应证及临床价值分析[J]. 中国普通外科杂志, 2020, 29(9):1105-1111. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.09.011. [百度学术]
Ning CH, Zhu S, Shen DC, et al. Analysis of indications and clinical value of open pancreatic necrosectomy in treatment of infected pancreatic necrosis[J]. China Journal of General Surgery, 2020, 29(9):1105-1111. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.09.011. [百度学术]
黎介寿. 腹部损伤控制性手术[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26(8): 561-562. doi:10.3321/j.issn: 1005-2208.2006.08.001. [百度学术]
Li JS. Damage control surgery for abdominal injury[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2006, 26(8):561-562. doi:10.3321/j.issn: 1005-2208.2006.08.001. [百度学术]
杨娜, 李维勤, 柯路, 等. 重症急性胰腺炎并发腹腔大出血凝血功能障碍诊断及处理[J]. 医学研究生学报, 2016, 29(4):416-420. doi:10.16571/j.cnki.1008-8199.2016.04.017. [百度学术]
Yang N, Li WQ, Ke L, et al. Diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in severe acute pancreatitis complicated with abdominal hemorrhage[J]. Journal of Medical Postgraduates, 2016, 29(4):416-420. doi:10.16571/j.cnki.1008-8199.2016.04.017. [百度学术]
高堃, 童智慧, 李维勤. 新的治疗模式下胰腺坏死组织感染开腹手术指征和时机的思考[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(9):1012-1016. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2021.09.003. [百度学术]
Gao K, Tong ZH, Li WQ. Consideration about the indications and timing of open necrosectomy in infected pancreatic necrosis under new treatment concept[J]. China Journal of General Surgery, 2021, 30(9):1012-1016. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2021.09.003. [百度学术]
童智慧, 李维勤, 黎介寿. 重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点[J]. 中国实用外科杂志, 2023, 43(3):340-343. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.19. [百度学术]
Tong ZH, Li WQ, Li JS. Key points of open surgery for infected pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2023, 43(3):340-343. doi:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.19. [百度学术]