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胰管支架引流术在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用价值

  • 杨勇
  • 辛国军 ✉
  • 刘明奇
  • 王军成
  • 梁琦
  • 田明国
西北民族大学附属第一医院/宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750001

中图分类号： R657.5

最近更新：2022-04-01

DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.2022.03.010

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EN 引
目录contents

摘要

背景与目的

急性胆源性胰腺炎（ABP）是临床上一种常见疾病，其最常见的病因为胆总管结石。目前主流观点认为，对于发病早期的ABP患者应尽早行内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）联合鼻胆管引流术（ENBD）。然而在以上治疗过程中是否应该同期行胰管支架引流术的争议较多。针对这一问题，本研究通过对比EST联合ENBD术中放置与不放置胰管支架的两组ABP患者的临床疗效，探讨胰管支架在治疗ABP治疗中的临床价值。

方法

回顾性分析2015年1月—2020年1月期间宁夏回族自治区人民医院收治的70例ABP患者的临床资料。其中，30例在接受常规保守治疗的同时急诊72 h内完成EST+ENBD+胰管支架内引流手术（观察组），40例在接受常规保守治疗同时急诊72 h内完成EST+ENBD（对照组）。比较两组患者的临床改善情况及总体结局。

结果

两组患者性别、年龄、发病到接受EST手术的时间、术前实验室指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组疼痛缓解时间、住院时间、血清淀粉酶恢复正常时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（均P<0.05）；两组转氨酶与胆红素恢复正常水平时间差异无统计学意义（均P>0.05）。观察组死亡1例（3.3%），对照组死亡2例（5.0%）；观察组并发症（胰周积液、胰腺假性囊肿、胰源性腹水）发生率为6.7%，对照组为17.5%；观察组需要B超和（或）CT引导穿刺引流1例（3.3%），对照组3例（7.5%）；观察组无接受外科清创引流手术患者，对照组1例；观察组转入ICU治疗1例（3.3%），对照组4例（10.0%），观察组以上总体临床结局指标均优于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。

结论

在ABP患者的治疗中采用胰管支架引流能迅速缓解临床症状，并可能降低并发症的发生率，改善预后，提高整体疗效。ABP患者在早期接受EST+ENBD手术的同时推荐放置胰管支架。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种因胰酶对胰腺及其周围组织的自身消化所致的化学性炎症反应过程。起病急、进展快、病因多样、合并症多、病死率高为其特点。其中由胆道疾病所诱发的AP称之为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），约占AP的50%以上[

1-2]。目前普遍认为ABP是由于胆管和胰管共同通道的阻塞导致胆汁反流入胰管，引起胰管内压升高和胰酶提前激活从而诱发胰腺自我消化的无菌性炎症过程[3]。早期行内镜下胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜下鼻胆汁引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）解除胆管梗阻，从根本上解除了ABP的始动因素，在ABP治疗方面价值已经被大家广泛认同。

但是在EST、ENBD治疗ABP过程中是否同时行内镜下胰管支架置入引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以便同时解决胰管通畅引流的问题目前争议比较多。支持者认为：理论上胰管支架置入可以改善胰管引流，有利于AP的炎症控制、防止胰腺坏死、胰液漏、胰周积液及假性囊肿等并发症的发生[

4]。反对者则认为：胰管支架的置入会造成十二指肠乳头括约肌的阀门样作用丧失，使原本相对无菌的胰管系统和存在大量细菌的消化系统支架相通，增加AP患者胰周积液、胰腺及腹腔感染的几率[5]。目前国内外关于胰管支架内引流在ABP治疗中的价值还存在较大的分歧。本研究旨在通过回顾性分析，对比EST联合ENBD术中放置与不放置胰管支架的两组ABP患者的临床疗效，探讨胰管支架在治疗ABP的临床疗效和总体结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年1月期间宁夏回族自治区人民医院肝胆外科收治的70例明确诊断为ABP患者的临床资料。根据治疗方案不同分为两组，观察组（30例）：保守治疗+急诊72 h内完成EST+ENBD+ERPD。对照组（40例）：保守治疗+急诊72 h内完成EST+ENBD。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：⑴ 与AP相符合的腹痛体征；⑵ 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；⑶ 血清ALT、AST、胆红素升高达正常值上限2倍以上；⑷ 腹部CT检查符合急性胰腺炎的患者；⑸ B超、CT或MRCP检查证实胆囊结石、胆泥淤积、胆总管扩张或胆管结石患者；⑹ 临床资料完整的患者；⑺ 腹痛发作72 h内接受ERCP治疗的患者。排除标准：⑴ 合并饮酒、高脂血症、高钙血症等代谢及其他病因所致的AP患者；⑵ 慢性胰腺炎急性发作患者；⑶ 胰腺、胆总管下端、十二指肠乳头及壶腹部肿瘤；⑷ 既往毕II式胃肠吻合手术患者；⑸ 有严重心血管疾病者或重要脏器功能障碍者及凝血障碍者；⑹ 哺乳期或妊娠期妇女。

1.3 手术标准

本研究的手术适应证依据《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》[

6]ABP急诊内镜治疗的指征为：⑴ 有发热，体温>38 ℃；⑵ 血清胆红素>37.6 μmol/L；⑶ 胆管扩张>11 mm；⑷ B超提示胆管结石。以上4项指标如有3项以上阳性时，即有急诊EST治疗的指征。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

所有患者入院后监测生命体征变化，均给予保守治疗，包括禁食禁饮、胃肠减压，药物治疗（解痉、镇痛、护肝、抑制胃酸、生长抑素抑制胰腺分泌、抗感染、液体复苏、肠外营养支持等）；于入院72 h内完成ERCP手术操作[

7-9]。ERCP操作过程：术前禁食禁饮6 h以上，口服利多卡因胶浆，二甲硅油散；患者静脉麻醉满意以后，取左侧卧位，十二指肠镜进入胃腔、十二指肠降部，拉直并稳定十二指肠镜镜身。采用十二指肠乳头切开刀在导丝引导下选择性胆管插管，插管成功进入胆总管后注入造影剂，完成胆道造影进一步明确诊断。在导丝引导下行EST，切开大小根据结石大小及乳头局部情况而定。完成切开后退出切开刀，保留导丝，进入取石网篮和或取石气囊成功取出胆管结石。再次采用取石气囊封堵造影确保结石无残留，保留导丝，沿导丝置入鼻胆引流管，退镜，完成手术。观察组患者完成ERCP，EST过程同对照组相同，但在放置鼻胆引流管之前先行选择性胰管插管成功后保留导丝，沿导丝置入COOK 5×5 F胰管支架，最后在胆道导丝引导下放置鼻胆管。所有患者术后均给予禁食禁饮、抗感染、护肝、抑制胃酸及胰液分泌、肠内或肠外等治疗。

1.4.2 观察指标

⑴ 一般资料：性别、年龄、发病到接受ERCP手术的时间；⑵ 实验室指标：白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、C反应蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）水平；⑶ 腹痛缓解时间：腹痛程度采用数字分级法（numerical rating scale，NRS）进行评分，患者根据自身疼痛程度给出评分结果，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛（虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰）；⑷ 住院时间；⑸ 死亡、并发症（包裹性胰周积液、胰腺假性囊肿、胰源性腹水）发生率；⑹ 穿刺引流手术或外科清创手术干预情况，转入ICU的情况。

1.5 统计学处理

统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x¯±s），组间比较采用两样本t检验，计数资料采用率（%）[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 两组患者间基本资料均衡性比较

两组患者入院时性别、年龄、发病到接受EST手术的时间、WBC、Hb、ALT、AST、TBIL、ALP、CRP、AMY水平差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1  两组患者基本资料比较
Table 1  Comparison of the baseline characteristics between the two groups of patients
资料观察组（n=30）对照组（n=40）P
年龄（岁，x¯±s） 53±12.3 55±9.6 0.16
性别[n（%）]
男 11（36.7） 17（42.5） 0.62
女 19（63.3） 23（57.5）
术前发病时间（h，x¯±s） 34±3.2 38±4.3 0.43
WBC（×109，x¯±s） 13.2±1.12 12.7±1.08 0.85
Hb（g/L，x¯±s） 121±9.6 127±8.7 0.58
ALT（IU，x¯±s） 286.4±33.8 278.7±44.6 0.68
AST（IU，x¯±s） 302.5±28.7 314.3±36.5 0.56
TBIL（μmol/L，x¯±s） 76.3±15.3 80.4±18.6 0.76
ALP（IU，x¯±s） 523.5±58.6 514.3±60.9 0.62
CRP（mg/L，x¯±s） 104±5.8 98±6.4 0.47
AMY（U，x¯±s） 1 986±186.5 1 756±165.3 0.93

2.2 两组患者临床改善情况及住院时间比较

观察组疼痛缓解时间、住院时间、AMY恢复正常时间和对照组相比明显缩短，差异有统计学意义（均P<0.05）；两组间转氨酶、TBIL恢复正常水平时间差异无统计学意义（均P>0.05）（表2）。

表2  两组患者临床改善情况比较（x¯±s）
Table 2  Comparison of the clinical improvements between the two groups of patients (x¯±s）
指标

观察组

（n=30）

对照组

（n=40）

P
术后疼痛缓解时间（h） 26±2.6 38±3.5 <0.05
住院时间（d） 9.6±1.2 13.1±1.8 <0.05
AMY恢复正常时间（d） 5.8±2.3 8.2±3.6 <0.05
TBIL恢复正常时间（d） 4.8±1.6 4.6±1.8 >0.05
转氨酶恢复正常时间（d） 8.3±2.6 8.8±3.2 >0.05

2.3 两组患者总体临床结局的比较

观察组死亡1例（3.3%），对照组死亡2例（5.0%）；观察组总并发症（胰周积液、胰腺假性囊肿、胰源性腹水）发生率为6.7%，对照组为17.5%；观察组需要B超和（或）CT引导穿刺引流1例（3.3%），对照组3例（7.5%）；观察组无患者接受清创引流手术，对照组有1例患者接受外科清创引流手术；观察组转入ICU治疗1例，对照组4例；两组以上指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。

表3  两组患者总体临床结局的比较[n（%）]
Table 3  Comparison of the overall outcomes between the two groups of patients [n (%)]
指标观察组（n=30）对照组（n=40）P
死亡 1（3.3） 2（5.0） >0.05
并发症 2（6.7） 7（17.5） >0.05
胰周局限积液 1（3.3） 3（7.5）
胰腺假性囊肿 1（3.3） 3（7.5）
医源性腹水 0（0.0） 1（2.5）
穿刺引流 1（3.3） 3（7.5） >0.05
外科清创术 0（0.0） 1（2.5） >0.05
转入ICU 1（3.3） 4（10.0） >0.05

3 讨　论

AP是一种常见的以胰腺自身消化为特点的无菌性炎症性疾病，除了可引起局部损伤外，很多时候会诱发全身性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍（multiple organ dysfunction，MODS）甚至死亡等严重等后果，常常伴随着巨大的痛苦和昂贵的医疗费用。近年来AP发病率一直呈上升趋势[

10-12]。尽管近年来在治疗、护理、影像以及介入技术有了明显的提高，但急性胰腺炎的并发症发病率和病死率仍然居高不下，AP的总病死率约为5%，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病死率可高达30%[13]。

在中国，胆道疾病是诱发AP的首要原因[

14]。发病原因包括胆道结石、蛔虫、乳头旁憩室等因素引起的胆管梗阻[15-16]。因此解除胆胰管梗阻，降低胰管内压、胰液充分引流是治疗ABP和控制炎症发展重要策略。

ERCP术已经成为ABP的一线治疗方案[

17-19]。在中国、英国、日本等国家指南[6, 9, 20-21]都指出对于ABP者应在48~72 h内行急诊ERCP，早期行ERCP能尽快解除梗阻，减轻胆道压力，引流胆汁及胰液，是ABP治疗的关键措施之一。但术中是否应置入胰管支架引流目前还没有统一的意见。

本研究结果显示观察组腹部疼痛缓解时间、住院时间、AMY恢复正常时间明显短于对照组，与检索到的国内外研究结果基本一致[

22-25]。100年前，德国病理学家Opie[26]提出的“胆胰管共同通道学说”目前仍然是大多数发病机制假说的核心，这些理论包括：⑴ 胰腺壶腹部的阻塞性结石使胆汁回流到胰管中；⑵ 壶腹结石阻塞导致胰管高压；⑶ 反流入胰管的胆汁导致胰酶提前激活，胰管高压致使激活了的胰酶进入腺体间质，诱发胰腺的自身消化进而导致AP的发生。若不能及时去除梗阻主胰管内压持续升高。随着胰腺腺泡损伤程度加重，多种被激活的胰酶及细胞因子大量释放，由此而产生氧自由基和炎症介质使胰腺本身和脂肪组织发生坏死，形成SAP。SAP常伴有SIRS、MODS，并存在局部和（或）全身并发症。因此解除胆胰管梗阻，降低胰管内压、胰液充分引流是治疗ABP和控制炎症发展重要策略[27-30]。本研究中EST、ENBD与胰管支架置入联合有效预防胆汁反流进入胰管，阻止胰酶的提前激活，有效引流胰液，降低胰管内压力，减少了胰液进入腺体间质，阻断了胰酶对胰腺的自体消化，从而使腹痛缓解时间、淀粉酶恢复正常时间缩短。

其次，本研究分析了胰管支架引流在降低ABP的并发症和改善临床症状方面的价值。结果表明观察组并发症发生率低于对照组；观察组需要B超和（或）CT引导穿刺引流比例、接受外科清创引流手术比例、转入ICU比例均少于对照组，虽然差异无统计学意义，但也反映胰管支架置入可能会降低术后并发症发生率。期待随着病例数的增加，胰管支架治疗ABP的总体临床结局结果可能会更加令人满意。

由于本研究系单中心的回顾性研究，且样本量较小，可能导致总体预后和结局改善方面统计学数据存在偏倚。还需要大样本量，多中心的前瞻性研究，来更准确地评价胰管支架在治疗ABP中的价值。

综上所述，ENBD+EST术中行胰管支架引流术可在明确胆胰管梗阻的病因的同时清除胆管结石，通畅胆胰管引流，从而根本上解除了ABP的始动因素，阻止了胰腺自我消化的进程，早期应用可能有效阻止疾病进一步发展、迅速缓解患者临床症状、减少并发症及缩短住院时间，未来还需开展多中心、大样本前瞻性研究验证胰管支架引流术在急性胆源性胰腺炎治疗中的安全性、有效性。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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