2024年第33卷第11期

述评

• 局部晚期甲状腺癌的成因分析与临床启示

  程若川，刘文，董治中

  2024,33(11):1751-1758, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.001

  摘要： (18) HTML (11) PDF (693.61 KKB)(168)

  Abstract:

  虽然甲状腺癌预后总体良好，但部分甲状腺癌患者经过初期规范治疗后，仍可能进入持续、复发或远处转移状态。其中侵袭性局部晚期甲状腺癌（LATC）患者的预后较差，是该病致死的主要原因。对LATC的成因分析显示，大部分LATC由分化型甲状腺癌演化而来。术前评估的局限性、治疗强度的逐渐降级和热消融治疗的推广是LATC成因的影响因素。有必要对低危甲状腺癌进行早期规范管理，防止LATC的形成。

• 育龄女性分化型甲状腺癌患者的妊娠全周期管理

  高日丽，关海霞

  2024,33(11):1759-1765, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.002

  摘要： (11) HTML (5) PDF (693.90 KKB)(121)

  Abstract:

  随着甲状腺癌发病率的不断攀升，我国育龄女性分化型甲状腺癌（DTC）患者的数量增幅明显。这个群体中的很多人承担繁育后代的使命，故而对DTC的临床管理有更高要求。因此，对育龄女性DTC患者开展妊娠全周期（贯穿备孕、妊娠和产后三个阶段）管理是符合中国国情及时代特征的肿瘤健康管理新模式，对守护母亲和子代围产期以及远期健康意义重大，能切实提高DTC的规范化管理水平和改善患者的生活质量。笔者根据现有的文献和指南，梳理从备孕期到妊娠期和产后期践行妊娠全周期管理的具体做法—在备孕期，避免不必要的延期妊娠，结合生育计划制定DTC的个体化治疗方案，做好孕前指导；在妊娠期，继续做好促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，指导妊娠期间的甲状腺激素治疗用药，适度进行甲状腺功能和DTC病情的监测和随访；在产后期，理解TSH抑制治疗在哺乳期的安全性，关注产后甲状腺炎的发生及其对甲状腺激素治疗的影响。期待这个领域能够被多学科的更多学者所关注，共同行动，做好数据积累和长期随访，优化妊娠全周期管理的具体策略和路径，与时俱进地为目标人群提供最佳医疗服务。

甲状腺外科专题研究

• 乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤的病理特征及外科治疗：附33例报告

  蔡伟，赵菁，李开富，赵烨，王亚军，康骅

  2024,33(11):1766-1774, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.003

  摘要： (9) HTML (4) PDF (792.18 KKB)(110)

  Abstract:

  背景与目的 甲状腺乳头状癌发病呈明显上升趋势，因其治疗效果良好，对其降级治疗提升生活质量成为一种趋势。病理学家将包裹性滤泡亚型乳头状癌中生物学行为更为惰性的非浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌更名为具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP），为其治疗降级提供了理论基础。但此类疾病在实际临床病理诊断上还存在着一定的问题，目前大多数情况下仍按经典的甲状腺乳头状癌处理。本研究探讨NIFTP的临床病理诊断特点及临床手术治疗中面临的问题及降级治疗的前景。方法 回顾性分析首都医科大学宣武医院2017年11月—2022年12月期间入院，经最后石蜡病理证实为NIFTP的33例患者的临床资料。结果 33例NIFTP患者中，男11例，女22例；平均年龄50岁；肿瘤大小0.6~7.5 cm；单发NIFTP肿瘤31例，多发（均2处）2例；11例合并甲状腺乳头状癌（均为1处），其中4例与NIFTP同侧，7例位于对侧甲状腺。所有患者均行手术治疗，常规开放手术27例，腔镜手术6例。怀疑或不除外癌者均按甲状腺乳头状癌手术原则处理（病变侧腺叶全切+同侧中央区淋巴结清扫）。术前超声影像特点为结节主要为低回声、形态尚规则、边界尚清楚、常伴钙化、纵横比<1。超声的TI-RADS分级评估3级5例、4a级9例、4b及以上11例。术前行穿刺者29例，其中1例诊断为意义不明的细胞非典型病变或滤泡性病变（AUS/FLUS），12例诊断为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN），12例诊断为可疑恶性肿瘤（SUS），4例考虑为甲状腺乳头状癌。25例患者术后行BRAF^V600E检测，7例检测到突变，但均为合并甲状腺乳头状癌病例。结论 NIFTP概念的提出，对某些侵袭性较弱的甲状腺肿瘤的降级或个体化治疗提供了依据。但在实际的临床诊疗中，术前及术中NIFTP诊断目前仍比较困难。所以，使手术医师改变治疗决策还需要更加准确的术前诊断标准及诊断方法。

• 分化型甲状腺癌患者细胞因子与淋巴细胞亚群的特征及其与预后的关系

  于枫，陈良，王沛

  2024,33(11):1775-1785, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.004

  摘要： (13) HTML (4) PDF (1.24 MKB)(150)

  Abstract:

  背景与目的 分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），是常见的甲状腺癌类型。尽管大多数DTC患者经规范治疗后预后较好，但部分DTC患者仍会发生包膜侵袭和淋巴转移，造成预后不良。研究证实炎症及免疫因素在肿瘤发展中的重要作用，但在DTC中仍缺乏系统研究，因此，本研究分析DTC患者细胞因子与淋巴细胞亚群的特征及其与预后的关系。方法 选取2018年5月—2021年5月在江苏省苏州市第九人民医院及安徽省马鞍山市十七冶医院甲乳外科就诊的DTC患者为研究对象，其中PTC与FTC患者各43例，并选取同一时期诊断为良性甲状腺结节（BTN）的患者43例为对照组。比较三组患者治疗前细胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、IL-27）水平与淋巴细胞亚群（T细胞、Ts细胞、Th细胞、B细胞、NK细胞）计数；分析DTC患者临床病理特征与细胞因子及淋巴细胞亚群的关系；对比DTC患者术后细胞因子及淋巴细胞亚群的变化；分析上述细胞因子及淋巴细胞亚群计数对DTC患者治疗效果的预测价值。结果 三组间比较结果显示，TNF-α、IL-1β、IL-6水平在PTC组与FTC组均高于BTN组（均P<0.05），而PTC组与FTC组间无明显差异（P>0.05）；三组间IL-2、IL-8水平无明显差异（P>0.05）；IL-10水平在PTC组与FTC组均低于BTN组，且FTC组低于PTC组（均P<0.05）；IL-27水平在PTC组与FTC组均高于BTN组，且FTC组低于PTC组（均P<0.05）。三组间T细胞、B细胞、NK细胞计数均无明显差异（均P>0.05）；PTC组与FTC组的Ts细胞计数高于BTN组，且FTC组患者的Ts细胞计数高于PTC组（均P<0.05）；PTC组与FTC组的Th细胞计数均低于BTN组（均P<0.05），PTC组与FTC组间Th细胞计数无明显差异（P>0.05）。分析上述有差异的细胞因子及淋巴细胞亚群与DTC患者临床病理特征的关系，结果显示，年龄较大的患者IL-6水平较高，进展期患者Ts细胞计数较高，有BRAF突变的患者IL-10水平较低（均P<0.05）。对于PTC患者，术后TNF-α、IL-6、IL-27水平及Ts细胞计数水平对治疗效果具有预测价值（均P<0.05），曲线下面积（AUC）分别为0.754、0.784、0.781、0.754；对于FTC患者，术后IL-8、IL-27及Ts细胞计数水平对治疗效果具有预测价值（均P<0.05），AUC分别为0.707、0.788、0.715；对于总体DTC患者，术后TNF-α、IL-27、Ts细胞计数水平对治疗效果有预测价值（均P<0.05），AUC分别为0.742、0.783、0.854。结论 细胞因子水平及淋巴细胞亚群的计数在DTC患者中具有一定的特点，并可能与患者临床病理特征相关联，术后相关细胞因子水平与淋巴细胞亚群计数对DTC患者的治疗效果有潜在的预测价值。

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• BRAF^V600E基因突变检测在细针穿刺细胞学良性甲状腺结节中的应用价值

  蔡文卿，崔灿，刘洁，陈卓，韩欣冉，吴可，刘美琪，吴境，刘晓莉

  2024,33(11):1786-1793, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.005

  摘要： (17) HTML (6) PDF (729.48 KKB)(137)

  Abstract:

  背景与目的 细针穿刺细胞学（FNA）因所获取样本量较少等原因，其局限性包括标本无法诊断、细胞学结果不确定、假阴性及假阳性结果等，易造成患者漏诊或误诊。鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（BRAF）突变作为甲状腺乳头状癌（PTC）的特异性生物标志，在FNA良性高风险结节中诊断价值目前研究较少。因此，本研究进一步探讨FNA良性甲状腺结节中附加BRAF^V600E基因突变检测的临床价值。方法 回顾性分析2019年1月—2022年9月吉林大学中日联谊医院甲状腺外科549例经668次超声提示PTC高风险、TIRADS分级为4~5类结节患者的临床资料。所有患者均接受手术治疗并于术后对切除组织进行石蜡病理学检查，根据纳入和排除标准，共84枚FNA良性结节纳入本研究，分析BRAF^V600E基因突变患者的临床病理特征；以术后病理结果为金标准，分析BRAF^V600E基因突变检测对FNA良性结节中的诊断效能。结果 84枚FNA良性甲状腺结节中，44枚（52.4%）BRAF^V600E基因突变检测阳性。BRAF^V600E基因突变阳性患者中年龄<45岁的患者占比明显高于BRAF^V600E基因突变阴性组患者（56.8% vs. 35.0%，P=0.045）、结节中位长径明显小于BRAF^V600E基因突变阴性组（0.49 cm vs. 0.61 cm，P=0.024）。术后病理提示，63枚甲状腺结节为PTC结节，21枚为良性结节；PTC组结节的中位长径小于良性结节（0.50 cm vs. 0.70 cm，P=0.004）、结节<1 cm的占比高于良性结节组（95.2% vs. 71.4%，P=0.007）、BRAF^V600E基因突变检出率高于良性组（68.3% vs. 4.8%，P<0.001）。在甲状腺结节超声特征中，BRAF^V600E基因突变阳性组甲状腺结节边缘模糊/不规则发生率明显高于阴性组（86.4% vs. 60.0%，P=0.006）；PTC结节边缘模糊/不规则发生率高于良性结节（81.0% vs. 52.4%，P=0.010）。多因素Logistic回归分析结果显示，BRAF^V600E基因突变阳性的甲状腺结节诊断为PTC的风险是BRAF^V600E基因突变阴性结节的39.184倍（P=0.001），BRAF^V600E基因突变阳性为甲状腺结节诊断为PTC结节的独立风险因素。BRAF^V600E基因突变检测诊断对PTC结节诊断的敏感度为69.3%、特异度为95.2%、阳性预测值为97.7%、阴性预测值为50.0%、准确率为75.0%。结论 BRAF^V600E基因突变检测具有良好的阳性预测值及准确率，可降低穿刺回报为良性结节中PTC结节的漏诊率。建议存在高度可疑超声特征的TIRADS分级为4~5类的甲状腺结节应常规进行FNA与BRAF^V600E基因突变联合检测。

• 基于颈中筋膜的喉返神经解剖定位研究

  彭阳，蒋林杉，龙志敏，刘胜春，蔡明

  2024,33(11):1794-1802, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.006

  摘要： (12) HTML (7) PDF (7.09 MKB)(234)

  Abstract:

  背景与目的 甲状腺手术成功与否在很大程度上依赖于对颈部解剖结构的精确理解和妥善处理。颈中筋膜作为一个关键的解剖标志，对于甲状腺手术中的腺叶切除和喉返神经（RLN）的精准显露至关重要。然而，现有的解剖学文献对颈中筋膜及其周围间隙的具体结构描述尚不详尽。因此，本研究深入探讨颈中筋膜及其周围间隙的解剖学特征，以期为甲状腺手术提供更为准确的解剖学依据和操作指导，从而提高手术的安全性和效果。方法 首先，对福尔马林固定的尸体标本进行系统的解剖学研究。解剖过程中，详细记录颈中筋膜及其周围间隙的结构特点，特别关注其与甲状腺、颈总动脉和舌骨下肌群的关系。其次，对行甲状腺手术的甲状腺癌患者进行观察和实时记录。手术过程中，记录颈中筋膜在手术中的表现以及相关解剖结构的变化。结果 尸体解剖与实际术中观察发现，颈中筋膜在内侧与甲状腺紧密相连，外侧则跨越颈总动脉表面延伸至舌骨下肌群。在筋膜平面的切开过程中，可以清晰地观察到脂肪组织、淋巴结、RLN、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和甲状腺下静脉等重要结构。此外发现，RLN表面被一层细薄的筋膜和脂肪组织所包裹。同时，患者手术过程中显示，基于颈中筋膜的RLN显露技术是显露RLN和改善手术效果的有效方法。结论 颈中筋膜不仅是甲状腺表面的关键支持结构，其独立的平面结构对于甲状腺手术中的组织分离和RLN的精确显露具有重要意义。对颈中筋膜及其周围间隙解剖学的深入理解，有助于确保甲状腺手术的安全性和有效性。

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• 胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术中间入路与外侧入路显露喉返神经的对比研究

  周振华，孙科，陈佳，陈剑，李清，徐绍忠，江细民，周勇，刘细平

  2024,33(11):1803-1812, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.007

  摘要： (126) HTML (7) PDF (1.29 MKB)(176)

  Abstract:

  背景与目的 腔镜甲状腺癌根治术中喉返神经（RLN）损伤严重影响患者术后恢复及术后生活质量，如何避免损伤RLN一直是甲状腺术者术中重点关注的问题。在腔镜甲状腺癌根治术中选择合适、安全的入路显露RLN，可减少RLN损伤，但目前在胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术中显露RLN的入路选择的优劣尚无明确定论。因此，本研究比较胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术中应用中间入路与外侧入路显露RLN的手术效果，以供临床参考。方法 回顾性分析2020年1月—2023年1月中南大学湘雅医学院附属株洲医院收治的经胸乳入路下腔镜甲状腺癌根治术（患侧腺叶切除+患侧中央区淋巴结清扫术）的85例患者临床资料，其中45例经中间入路显露RLN（中间入路组），40例经外侧入路显露RLN（外侧入路组），比较两组病例的相关临床指标。结果 两组患者一般基线资料差异无统计学意义（均P>0.05）。两组患者均顺利完成胸乳入路下腔镜甲状腺癌根治术，术中均完整显露RLN主干及入喉点。中间入路组的RLN显露时间与腔镜手术时间均较侧方入路组明显缩短（均P<0.05）；中间入路组术中出血量较外侧入路组明显减少（P<0.05）；中间入路组中无一过性RLN损伤病例，外侧入路组中共有5例出现一过性RLN损伤，差异有统计学意义（P<0.05）。中间入路组在Berry韧带处的甲状腺组织残留例数以及一过性甲状旁腺功能减退例数均少于外侧入路，但差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组在术后住院时间及术后引流量差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 中间入路显露RLN方法在腔镜甲状腺癌根治术中是安全、可行的，较外侧入路，可更快捷显露RLN，可有效减少一过性RLN损伤风险，减少术中出血量及手术时间，并可一定程度减少一过性甲状旁腺功能减退的发生率及甲状腺组织残留的发生率。

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• 甲状腺乳头状癌与负面情绪的关联性研究

  王流欢，李思睿，曾丽琴，夏晨，吕云霞

  2024,33(11):1813-1824, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.008

  摘要： (12) HTML (6) PDF (745.91 KKB)(108)

  Abstract:

  背景与目的 由于甲状腺乳头状癌通常预后良好，导致对甲状腺乳头状癌患者心理状况的研究相对较少。然而，有动物实验研究显示，甲状腺乳头状癌与负面情绪有一定的关系，可能对疾病的预后造成不良影响。因此，本研究通过焦虑和抑郁两个方面探讨甲状腺乳头状癌与负面情绪的关系，以期了解两者的关联性，为临床与科研提供信息。方法 选取2021年6月—2022年4月于南昌大学第二附属医院甲状腺外科就诊及术后确诊为甲状腺乳头状癌患者（观察组），并选取同一时期无甲状腺相关疾病史、无甲状腺手术的健康自愿者为对照组。针对研究对象近1年内的情绪状态，采用一般情况调查表、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对研究对象进行调查。并采用多变量Logistic回归分析焦虑和抑郁情绪与甲状腺乳头状癌发生风险之间的关系。结果 将SAS分为4个部分比较，观察组与对照组的运动性紧张评分差异无统计学意义（P=0.496），但观察组的心理情绪、神经功能紊乱、躯体症状评分以及SAS总评分均明显高于对照组（均P<0.05）；将SDS分为4个部分比较，两组的心理情绪和精神运动评分差异无统计学意义（均P>0.05），但观察组的躯体障碍、心理障碍评分以及SDS总评分均明显高于对照组（均P<0.05）。SAS 20个条目的多元Logistic回归分析显示，焦虑、惊恐、发疯、手足颤抖、躯体疼痛、手足刺痛、心悸、恶梦、睡眠障碍评分与甲状腺乳头状癌的风险有关；SDS 20个条目的多元Logistic回归分析显示，躯体障碍和心理障碍评分与甲状腺乳头状癌的风险有关。结论 负面情绪与甲状腺乳头状癌的发生发展有一定关联，且二者之间可能相互影响，因此，对于健康人群或甲状腺乳头状癌患者的心理状态都应加以重视。负面情绪与甲状腺乳头状癌之间关联的机制仍需继续探索。

• 甲状腺乳头状癌颈部淋巴转移的性别与年龄相关差异基因与通路分析

  储冰峰，胡瑛君

  2024,33(11):1825-1834, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.009

  摘要： (6) HTML (5) PDF (1.18 MKB)(124)

  Abstract:

  背景与目的 甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌（PTC）是最主要的类型，其转移方式以颈部淋巴结转移为主。临床观察和部分研究表明，年轻男性PTC患者更容易发生淋巴结转移。因此，本研究旨在分析颈部淋巴结转移的危险因素，并探讨不同性别和年龄段PTC患者的差异表达基因与相关信号通路。方法 收集上海交通大学医学院附属新华医院普通外科和上海交通大学医学院附属第九人民医院黄埔分院普通外科2015年1月—2018年10月手术治疗的PTC患者的临床资料，分析患者颈部淋巴结转移的危险因素。使用TCGA数据库分析PTC患者中男性、年龄≤45岁患者与各自对应的女性、年龄>45岁患者的差异表达基因及相关通路，并针对其中差异基因进行细胞学功能验证。结果 共纳入1 071例PTC患者，其中209例患者出现PTC颈部淋巴结转移（19.5%），单因素分析结果显示，男性患者颈部淋巴结转移率高于女性患者（χ²=5.990，P<0.05），年龄≤45岁患者颈部淋巴结转移率高于年龄>45岁患者（χ²=28.969，P<0.05）；多因素分析结果显示，男性、年龄≤45岁为颈部淋巴结转移的独立危险因素（均P<0.05）。使用TCGA数据库筛选出男性PTC患者差异表达基因443个，年龄≤45岁患者差异表达基因477个。GO分析结果显示，男性或年龄≤45岁PTC患者的差异基因主要富集于免疫相关的生物过程中，如：补体激活经典通路、循环免疫球蛋白介导的体液免疫反应；KEGG通路分析结果显示，男性或年龄≤45岁PTC患者差异基因与代谢通路相关，如：胰腺分泌、甲状腺激素合成、脂肪消化与吸收等；结合差异表达倍数与通路分析结果，挑选IGF2、IGF2BP1进行细胞学功能验证，结果显示，在甲状腺癌细胞BCPAP和KTC-1中，敲减IGF2、IGF2BP1的表达后两种细胞的迁移能力明显减弱（均P<0.05）。结论 男性与年龄≤45岁是PTC颈部淋巴结转移的独立危险因素，其机制可能涉及免疫相关或内分泌代谢相关的多种信号通路，提示临床工作中对年轻男性患者应更加注重颈部淋巴结的检查及清扫。对IGF2、IGF2BP1基因的进一步研究，有望为甲状腺癌及颈部淋巴结转移的治疗寻找新靶点。

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• PIM1过表达对甲状腺乳头状癌细胞代谢组学的影响及意义

  王佳琦，许茜茜，唐茜，朱欣

  2024,33(11):1835-1845, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.010

  摘要： (13) HTML (4) PDF (1.66 MKB)(153)

  Abstract:

  背景与目的 编码组成型活性丝苏氨酸激酶的致癌基因PIM1表达上调与各种肿瘤的发生和发展有关，笔者前期研究中证实PIM1对甲状腺癌的致癌作用，能够影响甲状腺癌的发生发展及预后。因此，本研究通过代谢组学分析过表达PIM1的甲状腺乳头状癌（PTC）细胞的代谢特性，为进一步研究PIM1如何调节PTC的代谢过程提供依据。方法 构建PIM1过表达载体，建立稳定转染的PTC细胞株（BCPAP）；通过qRT-PCR和Western blot验证PIM1过表达的效果；基于液相色谱-质谱联用（LC-MS）技术，对PIM1过表达的BCPAP细胞株（PIM1-OE）及转染空白质粒的对照细胞株（NC）进行代谢组学分析，结合多元统计分析以及KEGG数据库，鉴定并筛选出差异代谢物及代谢通路；基于生物信息学验证PIM1及相关代谢通路与甲状腺癌患者的预后关系。结果 PIM1过表达的BCPAP细胞株中PIM1的mRNA和蛋白表达水平均明显上调（均P<0.05）；代谢组学结果显示，PIM1过表达后，细胞内41种代谢物发生变化，其中15种代谢物（L-天冬氨酸、琥珀酸、L-苏氨酸、L-色氨酸、甜菜碱、2-脱氢泛酸、3-吲哚乙腈、D-章鱼碱、吲哚、N-乙酰谷氨酸、肌酸、泛酸、尿毒酸、N-乙酰-L-天冬氨酸、磷酸羟基丙酮酸）差异较为明显（均P<0.05）；结合KEGG数据库分析差异代谢产物后发现31条代谢通路存在差异，其中4条代谢通路（丙氨酸、天冬氨酸和谷氨酸代谢，色氨酸代谢，甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢，精氨酸和脯氨酸代谢）差异较为明显，且代谢途径的活性均下调（均P<0.05）；生物信息学分析结果显示，PIM1的高表达以及甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢通路活性下调的甲状腺癌患者的总生存率均明显降低（均P<0.05）。结论 PIM1可能通过调节天冬氨酸、琥珀酸和色氨酸在内的多种氨基酸代谢水平，影响多种代谢途径，改变PTC的代谢状态，进而促进PTC的发生发展过程，其中甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢途径的变化可能与患者预后密切相关。

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乳腺外科专题研究

• 浆细胞性乳腺炎的危险因素分析及列线图预测模型建立

  马啸文，张峰，孙一鸣

  2024,33(11):1846-1853, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.011

  摘要： (14) HTML (4) PDF (789.67 KKB)(121)

  Abstract:

  背景与目的 浆细胞性乳腺炎（PCM）目前危险因素尚不明确，疾病特点为发病急、发展迅速、病程长、缺少特效药、目前应用于临床的中西医治疗方法均效果不够确切且复发率高。因此，明确并尽量规避PCM的危险因素从而达到治未病的目的成为此疾病的关注点。本研究探讨PCM发生的相关危险因素，并建立列线图预测模型，以期预测有相关危险因素的人群此疾病的发病概率，并对PCM的预防提出相应指导。方法 回顾性收集2019年1月—2022年1月期间浙江省杭州市妇产科医院乳腺科收治的82例PCM患者（研究组）的临床资料，并随机选取同一时间段在该院进行健康体检未罹患乳腺疾病的中青年女性82例为对照组。用单因素与多因素Logistic回归分析，筛选PCM发生的危险因素，建立预测PCM发生风险的列线图模型，绘制受试者工作特征曲线（ROC）和校准曲线、计算C指数用以评价该列线图模型对PCM发病风险的预测价值。结果 研究组所有患者均有流产和（或）分娩史，产后/流产后至发病时间间隔为1~7年，平均为（3.37±1.91）年。单因素分析显示，两组的体质量指数、乳头内陷比例、怀孕次数、外伤史（包括按摩、通乳史）比例、血脂水平的差异有统计学意义（均P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，乳头内陷（OR=0.074，95% CI=0.023~0.239，P=0.000）、怀孕次数≥3次（OR=0.047，95% CI=0.008~0.288，P=0.001）、外伤史（OR=0.153，95% CI=0.059~0.399，P=0.000）为PCM发生的独立危险因素。整合以上因素构建的列线模型预测PCM发生风险的C指数为0.855，有中度准确性。使用“Boot”法绘制校准曲线，校正曲线与理想曲线拟合良好；所绘制的ROC曲线下面积为0.855（95% CI=0.800~0.910）。结论 乳头内陷、外伤史、怀孕次数与PCM的发生密切相关，所建立的列线图预测模型具有中度准确性，性能良好，临床可以应用该模型对处于PCM高发时间段的女性进行预测，得到一个量化的发病可能性结果，并以此依据为高风险人群提供疾病预防建议。

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• 山柰酚治疗乳腺癌机制的网络药理学与生物信息学分析及机制相关预后模型构建

  肖美灵，易嘉宁，阳孝琛，喻洁，黄婷，曾杰

  2024,33(11):1854-1865, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.012

  摘要： (11) HTML (4) PDF (3.38 MKB)(200)

  Abstract:

  背景与目的 山柰酚是一种天然黄酮类化合物，可以调节各种与癌症相关的过程和活动，如细胞周期、氧化应激、细胞凋亡、增殖、转移和血管生成，且其抗乳腺癌的潜力已得到了一些研究的验证，但其作用机制尚不清楚。因此，本研究探讨山柰酚治疗乳腺癌的潜在作用靶点和通路，并建立预后模型。方法 基于网络药理学和生物信息学方法，利用HERB、GeneCards、STRING、Pubchem、RSCD PDB、TCGA等数据库获取山柰酚治疗乳腺癌的交集靶点进行蛋白互作、GO分析及KEGG通路富集分析，并进行分子对接进行验证。用LASSO-Cox回归分析获取预后相关基因并建立风险评分模型，分别对单基因进行预后分析，并分析风险评分和免疫浸润的相关性。结果 网络药理学分析获得55个交集靶点，蛋白互作分析结果获得5个潜在关键基因（Akt1、Bcl2、CASP3、ESR1、AR）。GO分析结果发现山柰酚治疗乳腺癌涉及1 604个生物学过程条目、20个细胞组成条目，121个分子功能条目。KEGG通路富集主要包括化学致癌-活性氧信号通路、糖尿病并发症中的AGE-RAGE信号通路、TNF信号通路、IL-17信号通路等。分子对接结果表明，山柰酚与关键靶点具有强大的亲和力，与ESR1结合效果最好（-9.1 kcal/mol）。通过LASSO-Cox回归分析获得了10个预后基因（Bcl2、CYP1B1、DPP4、GSTM1、GSTM2、MMP1、NCOA2、NOS2、NR1I3、PTGS2），并以此建立风险评分模型。该模型预测乳腺癌患者预后的AUC>0.5。单基因预后分析提示，Bcl2（HR=0.61，95% CI=0.43~0.86，P=0.005）、CYP1B1（HR=0.68，95% CI=0.49~0.94，P=0.022）、GSTM1（HR=0.68，95% CI=0.47~0.98，P=0.037）、GSTM2（HR=0.64，95% CI=0.46~0.90，P=0.010）、PTGS2（HR=0.62，95% CI=0.44~0.86，P=0.005）高表达组的总生存（OS）期均高于各自的低表达组；MMP1（HR=1.72，95% CI=1.22~2.41，P=0.002）、NCOA2（HR=1.71，95% CI=1.12~2.60，P=0.013）、NOS2（HR=1.67，95% CI=1.20~2.32，P=0.002）、NR1I3（HR=1.69，95% CI=1.21~2.37，P=0.002）高表达组的OS均低于各自的低表达组。预后模型评分与T细胞、CD8⁺ T细胞、髓样树突细胞、NK细胞、B细胞的浸润呈负相关，与单核/巨噬细胞的浸润呈正相关（均P<0.05）。结论 山柰酚可通过多靶点、多通路发挥治疗乳腺癌作用。基于其作用相关靶点筛选出来的预后基因及建立的预后模型可为乳腺癌的临床治疗提供指导；预后模型与免疫的相关性可为下一步实验研究提供了方向。

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多学科诊疗研究

• 局部晚期甲状腺癌多学科诊治1例报告

  付言涛，吴广智，刘彦希，张大奇，李婧婷

  2024,33(11):1866-1873, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.013

  摘要： (12) HTML (6) PDF (1.49 MKB)(179)

  Abstract:

  分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的内分泌肿瘤，其特点为发病率高、复发率较低、病死率低。局部晚期甲状腺癌（LATC）在临床中少见，预后较差，是甲状腺癌患者主要的死亡原因之一。2024年8月，吉林大学中日联谊医院甲状腺外科收治1例61岁男性患者，因“颈部肿物术后16年，肿物增大破溃3个月”入院。体查见左侧锁骨上窝一大小约12 cm×12 cm肿物，形态不规则，表面呈暗红色，部分区域已破溃、出血，并附有脓苔。入院后提请多学科治疗综合协作组（MDT）会诊，行第5次手术（左侧颈部肿物切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、颏下肿物切除术、游离皮瓣移植术），术后第10天痊愈出院，术后1个月于我院复查，颈部超声未见明显异常，局部皮肤愈合良好，移植皮瓣成活。本文回顾该例LATC患者的MDT治疗经过，结合国内外文献，对LATC特点进行总结，为该病的综合性治疗提供经验和参考。

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文献综述

• 医学影像人工智能在甲状腺癌诊疗中的应用：现状与展望

  刘才广，莫屈，肖羿，赵敏

  2024,33(11):1874-1882, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.014

  摘要： (10) HTML (4) PDF (684.97 KKB)(98)

  Abstract:

  甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率正逐年攀升。甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）统称为分化型甲状腺癌（DTC），约占甲状腺癌95%。在DTC的诊断、分期、危险度分层以及治疗过程中，影像检查例如超声、电子计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT/CT）及正电子发射计算机断层显像（PET/CT）发挥了重要作用。然而，影像检查图像的分析高度依赖于医师的能力与经验，医师对图像的判读易受图像的数量、复杂程度以及医师自身主观性的影响，尤其是在工作量大的情况下，错误难以避免。另外，仪器分辨率及肉眼判别能力等客观因素亦影响医师读图的准确性。人工智能（AI）是一门模拟、延伸和扩展人类智能的技术科学，已逐步应用于医学领域。在DTC诊疗中涉及的AI技术包括机器学习与深度学习，此外还涉及影像组学技术，主要应用于DTC的诊断与鉴别诊断、DTC的分期评估、DTC基因突变的预测以及DTC的碘-131治疗。AI技术及影像组学技术的应用有望提高DTC的诊断准确性，实现对DTC的准确分期及对DTC基因突变的准确预测，优化DTC的治疗过程，从而实现对DTC的精准诊断与个体化治疗，使患者最大程度获益。

• m⁶A甲基化修饰在甲状腺癌发生发展中的作用研究进展

  田宏友，程璐，任艳，郭琎祎，马家骧，宋爱琳

  2024,33(11):1883-1889, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.015

  摘要： (14) HTML (4) PDF (645.02 KKB)(134)

  Abstract:

  甲状腺癌（TC）是最常见的内分泌恶性肿瘤，尽管大多数患者经规范化治疗后预后良好，但部分患者病情进展迅速且预后不良。近年来研究发现，N6-甲基腺苷（m⁶A）甲基化是RNA最常见的修饰，参与调节RNA的转录、成熟、降解和稳定，贯穿于肿瘤的全过程，因此在肿瘤的治疗和预防中被广泛研究。m⁶A水平变化可引起TC中相关癌基因或抑癌基因的异常激活或抑制，从而参与TC的发生发展。笔者就m⁶A甲基化修饰的概念、调控因子的组成成分和功能、在TC发生发展中的作用及治疗和预后作用进行综述。

• 早期乳腺癌腋窝处理“降阶梯”策略：现状与进展

  邵新宇，彭帅，廖立秋

  2024,33(11):1890-1896, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.016

  摘要： (5) HTML (4) PDF (629.15 KKB)(111)

  Abstract:

  早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的评估对于疾病分期、辅助治疗决策、区域控制及预后判断至关重要，但腋窝处理的策略呈“降阶梯”趋势。临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）成为腋窝淋巴结分期的标准术式，前哨淋巴结如为阴性，患者可免除ALND，在有效的全身治疗和区域放疗的加持下，前哨淋巴结低负荷转移可以免除ALND。部分cN0的早期乳腺癌患者可能可以豁免腋窝手术，但患者的选择需更精准。初始临床腋窝淋巴结阳性（cN1）的早期乳腺癌患者可以通过新辅助治疗转化为cN0后行SLNB豁免ALND，假阴性及安全性已有初步数据，但新辅助治疗后SLNB尚有诸多问题尚未解决，需要等待临床研究的结果。未来随着功能影像学、预测模型的兴起与应用，对早期乳腺癌的肿瘤学特征、转移负荷以及治疗反应等的评估将更为精准，早期乳腺癌腋窝处理将更为精准，“降阶梯”将更安全。

• 雌激素代谢与绝经后乳腺癌的临床研究进展

  张彦收，杨志芬，郑丽华，刘运江

  2024,33(11):1897-1903, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.017

  摘要： (6) HTML (4) PDF (639.05 KKB)(126)

  Abstract:

  目前，内源性雌激素被认为是绝经后乳腺癌的主要危险因素。雌激素在多种酶的催化作用下，经过多个代谢途径相互作用，生成多种代谢产物。体内雌激素及其代谢产物的失衡可引发一系列生理变化，这在乳腺癌的发生过程中可能发挥双重作用。然而，由于绝经后女性体内雌激素浓度较低，且现有的测定方法在特异性、准确性和重复性方面存在一定局限，雌激素不同代谢途径及其代谢产物在绝经后乳腺癌发生发展中的具体作用尚不明确。因此，深入研究雌激素的代谢途径及其代谢产物在绝经后乳腺癌发生发展中的作用，可能为该病的预防和治疗提供新的思路。在此，笔者综述近年来雌激素代谢与绝经后乳腺癌相关的研究进展。

简要论著

• “膨胀水分离法”在乳腺良性肿瘤微创旋切术中的应用

  程丹清，赵沨，李咏恬，王儒娟，王文平，田崇越，杨雅文

  2024,33(11):1904-1910, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.018

  摘要： (4) HTML (7) PDF (902.38 KKB)(95)

  Abstract:

  背景与目的 乳腺良性肿瘤微创旋切术在临床应用广泛，但针对不同乳房外型手术操作难度各有不同。为此，本研究采用“膨胀水分离法”更改乳房形态降低手术难度，并分析其临床应用效果。方法 回顾性选取安徽理工大学第一附属医院甲乳外科2022年8月—2023年8月行超声引导下微创旋切手术的患者200例，其中100例应用传统微创旋切术（对照组），100例应用“膨胀水分离法”行微创旋切术（观察组），分析对照组内不同乳房形态的术中指标，比较观察组与对照组间相关指标及术后并发症情况。结果 对照组中不同乳房类型的围手术期指标有明显差异（均P<0.05），其中下垂型操作时间最长、术中出血量最多、麻醉时间最长、术中疼痛评分最高。与对照组比较，观察组操作时间缩短、术中疼痛评分降低，但麻醉时间延长（均P<0.05）；两组患者术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 在乳腺良性肿瘤微创旋切术中针对不同乳房类型应用“膨胀水分离法”可降低操作难度，尤对下垂型乳房效果显著，有较好的临床应用价值。

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• “三点”精准压迫治疗乳腺癌术后高引流量乳糜漏1例报告并文献复习

  缪炳良，倪超，卫强

  2024,33(11):1911-1916, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.019

  摘要： (5) HTML (3) PDF (862.78 KKB)(94)

  Abstract:

  背景与目的 乳糜漏是一种罕见的乳腺癌术后并发症，会导致机体营养流失、功能紊乱，严重者甚至死亡。保守治疗常用于低引流量乳糜漏，高引流量乳糜漏治疗复杂，单一保守治疗未见有成功案例，多需立即二次手术或多次有创干预治疗。本文报告1例乳腺癌术后高引流量乳糜漏行保守治疗成功的患者诊疗经过，以期对临床工作提供经验与借鉴。方法 回顾性分析绍兴文理学院附属医院收治的1例乳腺癌根治术后出现高引流量乳糜漏患者的临床表现、诊断以及治疗措施等病历资料，并复习相关文献。结果 患者为85岁女性，因发现左乳肿物1周于2022年3月21日来院就诊。于2022年3月25日行手术，术中冷冻病理提示乳腺浸润性导管癌，予行乳腺癌改良根治术（单纯乳房切除+腋窝淋巴结清扫），术中未发生淋巴液渗漏等不良事件，在大胸肌前和腋窝腔各放置1根引流管。术后第2天腋窝引流管内出现乳白色引流液，术后第8天最高流量达633 mL，证实为高引流量乳糜漏。采取保守治疗，饮食干预疗效有限，实施“三点”精准压迫后乳糜漏引流量逐日减少，拔管后出院。随访至今患者无胸壁及腋窝积液。结论 乳糜漏可通过临床表现，液体外观及生化分析明确诊断。合理分析漏口位置，采取“三点”精准局部压迫，形成天然封闭腔，有利于高引流量乳糜漏的治愈，减少住院时间，同时避免手术的侵入治疗。

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• 男性乳腺肉瘤1例及文献复习

  李楠，孙瑞美，朱科峰，李佩瑞

  2024,33(11):1917-1922, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.020

  摘要： (8) HTML (5) PDF (1.58 MKB)(135)

  Abstract:

  背景与目的 乳腺肉瘤是一种罕见的乳房恶性肿瘤，而且目前对该病的了解有限。本文中，笔者就1例罕见的男性巨大乳腺肉瘤的诊断及治疗进行报告，并讨论分析，为临床治疗提供参考。方法 对山东第二医科大学附属医院甲状腺乳腺外科2022年10月收治的1例男性乳腺肉瘤患者的术前诊断、手术过程及术后治疗进行回顾，并对相关文献进行复习。结果 患者为58岁男性，发现右乳外侧无痛性肿物3个月，于2022年10月4日全麻下行右乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术。术前病理示：（右乳）肉瘤。术中右腋窝前哨淋巴结快速病理示：（右腋窝前哨淋巴结）查见淋巴结1枚，呈反应性增生。术后病理示：（右乳）软组织肉瘤，结合免疫组化，符合未分化多形性肉瘤；未累及乳头，底切缘未见肿瘤组织；免疫组化：CD68（+）；SMA（-）；ALK（-）；STAT-6（-）；EMA（-）；MelanA（-）；h-caldesmon（-）；CK（-）；MDM2（-）；CDK4（-）；S-100（+）；SOX10（-）；CD117（-）；Ki-67（阳性率60%）。术后患者拒绝行全身化疗，于2022年11月至12月行局部放疗。患者于2023年3月出现咯血症状，胸部CT示右肺巨大占位，拒绝行介入栓塞治疗，于2023年10月突发大咯血抢救无效死亡。结论 乳腺肉瘤是十分罕见的乳房恶性肿瘤，尤其对于男性来说更为罕见，其影像学检查缺乏特异性，诊断时容易误诊为其他乳腺肿瘤，其诊断主要依靠组织学与免疫组织化学。该病较乳腺癌治疗手段少、预后差，乳腺肉瘤较少累及淋巴结，多以血行转移为主，早期易发生远处转移；治疗主要依靠手术手段，切缘阴性对于减少复发概率尤为重要。辅助化疗及局部放疗对患者无生存获益，但对减少局部复发具有一定意义。早期的明确诊断及足够范围的手术切除是改善预后的关键。

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• 乳腺血管瘤病1例报告并文献复习

  李海宾，罗仲燃，邹颖，吴彩虹，钟凤梅，杨敏

  2024,33(11):1923-1929, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.021

  摘要： (5) HTML (5) PDF (1.45 MKB)(145)

  Abstract:

  背景与目的 血管瘤病又称为“弥漫性血管瘤”，为间叶来源的良性肿瘤，由扩张和相互沟通的血管构成，往往垂直浸润皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼等。其中，乳腺血管瘤病较为罕见。本文通过报告1例年轻女性乳腺血管瘤病患者的诊治过程，探讨乳腺血管瘤病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法及预后等特点，以期提高对该病的认识。方法 回顾性分析南方医科大学顺德医院收治的1例乳腺血管瘤病患者的临床资料与诊治过程，检索国内外数据库，纳入11篇个案报道，进行文献复习。结果 患者为15岁女性，因右侧乳房反复肿痛于2022年4月25日至南方医科大学顺德医院乳腺外科就诊。体格检查示双侧乳房不对称，右乳较大，可触及肿物，约11 cm×10 cm×10 cm，皮下囊性感，乳晕区可见皮肤稍呈青紫色。影像学检查（彩超、脏器声学造影、胸肺部CT及MR）考虑临床诊断为巨大囊性病灶伴出血，保守治疗效果较差，随后行右乳切开探查术，免疫组化结果：管腔样结构CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+）、ERG（血管+）、CK（-）、CD31（血管+）、Ki-67（阳性指数约1%），诊断为乳腺血管瘤病。随访1年，患者无诉右乳肿痛及复发。结论 乳腺血管瘤病较为罕见，容易造成误诊和过度治疗，其虽属良性病变，但复发率极高，手术完整切除病灶是其标准的治疗方法。因此，通过乳腺超声和MR等相关检查辅助诊断，病理组织学结合免疫组化明确诊断后，行手术完整切除病灶是治疗该疾病的重要策略。

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• 耳穴压豆治疗肝癌患者术后睡眠障碍的临床观察

  蔡仕霞，周春姣，龙璐，高倩

  2024,33(11):1930-1934, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.022

  摘要： (6) HTML (4) PDF (587.06 KKB)(104)

  Abstract:

  背景与目的 目前肝癌术后失眠患者治疗的主要手段为安眠药，然而此类药物存在毒副作用与成瘾性问题，尤其对肝功能具有损害作用。因此，本研究通过随机对照试验验证耳穴压豆针对术后失眠的应用效果，以期为肝癌术后失眠患者提供合理的治疗决策。方法 以60例接受肝癌手术后出现睡眠障碍的患者作为研究对象，将这些患者随机分配为对照组与试验组，每组30例。对照组接受常规护理，而试验组则在此基础上实施耳穴压豆疗法。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行量化分析，评价治疗前后患者的睡眠质量变化；同时采用FACt-HeP量表评价患者的生活质量，记录疗效情况和术后住院时间。结果 两组患者治疗前的一般资料具有可比性。治疗前试验组与对照组的PSQI评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组的PSQI评分均降低，但试验组的降低程度明显大于对照组（P<0.05）；同时，试验组术后生活质量评分、总体疗效评价、术后住院时间方面均优于对照组（均P<0.05）。结论 耳穴压豆能够明显改善肝癌术后患者的睡眠质量，推荐临床使用。

• 吡非尼酮对肝缺血再灌注损伤的影响及其与ALOX12通路的关系

  李丹，胡军，戴鑫杰，向康，吴登鼎，艾空，杨新宇，闵楠

  2024,33(11):1935-1940, DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2024.11.023

  摘要： (14) HTML (3) PDF (707.01 KKB)(95)

  Abstract:

  背景与目的 肝缺血再灌注损伤（HIRI）是肝切除术和肝移植术后常见的并发症，严重影响术后恢复并可能导致多器官功能障碍综合征。研究显示，吡非尼酮在多种器官中具有抗缺血再灌注损伤作用。因此，本研究在细胞与动物模型上观察吡非尼酮抗HIRI的作用，并分析其作用与ALOX12通路的关系。方法 用正常肝细胞系构建缺氧/复氧模型，以无处理的正常肝细胞系为对照，观察吡非尼酮预处理对缺氧/复氧肝细胞炎症因子释放以及ALOX12蛋白表达的影响；用小鼠构建HIRI模型，以假手术小鼠为对照，观察吡非尼酮预处理对小鼠肝脏的保护作用以及对肝组织ALOX12蛋白表达的影响。结果 细胞实验结果显示，吡非尼酮预处理后，肝细胞由缺氧/复氧引起的各炎症因子释放被明显抑制，且肝细胞中ALOX12蛋白的表达明显下调（均P<0.05）。动物实验结果显示，吡非尼酮预处理后，由缺血再灌注引起的肝组织损伤与肝功能损伤明显减轻，以及由缺血再灌注诱导的肝组织ALOX12蛋白表达上调被明显抑制（均P<0.05）。结论 吡非尼酮具有抗HIRI作用，其机制部分可能与下调ALOX12表达有关。

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  肝脏外科

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