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静脉瓣功能障碍致假性Kaposi肉瘤1例报告并文献回顾

  • 范智华 1
  • 张卫茹 2
  • 陈静娴 3
  • 杨光 2 ✉
1. 中南大学湘雅医院 皮肤科，湖南 长沙 410008； 2. 中南大学湘雅医院 全科医学科，湖南 长沙 410008； 3. 中南大学湘雅医学院， 湖南 长沙 410013

中图分类号： R654.3

最近更新：2022-07-10

DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.2022.06.016

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EN 引
目录contents

摘要

背景与目的

假性Kaposi肉瘤，又称肢端血管性皮炎，是一种罕见的血管外科疾病。本文通过报告1例静脉瓣功能障碍致假性Kaposi肉瘤病例，结合文献回顾探讨其临床病理特征及诊治。

方法

回顾性分析1例假性Kaposi肉瘤患者的临床病例资料，结合国内外文献总结假性Kaposi肉瘤的病因、分型、临床表现、病理、诊断及治疗。

结果

患者男性，37岁。长期从事站立性体力劳动，两踝关节内侧下方数个暗紫红色瘀斑，近1个月久站后皮损处疼痛。结合病史、病理切片及辅助检查，诊断为“假性Kaposi肉瘤”。经穿弹力袜、促进静脉回流、抗凝、改善循环后，双下肢皮损处无明显疼痛，皮损较前无明显扩大或增多。

结论

静脉瓣功能障碍与假性Kaposi肉瘤发生发展相关，较为罕见且鉴别诊断存在一定困难，需结合皮损特点、病理及血管影像特点综合考虑，目前无特异性治疗。

假性Kaposi肉瘤，又称肢端血管性皮炎，是一种罕见的血管外科疾病。其发病机制是由于慢性静脉功能不全引起的组织缺氧或动静脉瘘导致血管内皮增生，改变静脉的流体静力和流体动力条件干扰局部的微循环[

1]。假性Kaposi肉瘤表现为双下肢伸面紫色斑块或结节，并可能形成溃疡及出血[2]，临床表现与Kapsosi肉瘤类似，但假性Kaposi肉瘤组织病理学虽然有毛细血管和成纤维细胞增生，伴红细胞外溢及含铁血黄素沉着，但无锯齿状的血管裂隙，也无内皮细胞及梭形细胞核的非典型改变[3]。本文报告1例静脉瓣功能障碍致假性Kaposi肉瘤，并对其病因、临床表现、病理演变、鉴别诊断及治疗结合文献回顾进行讨论。

1 病历资料

患者　男，37岁。因“双下肢瘀斑10余年，久站后疼痛1个月余”于2021年9月24日入院。患者10余年前右踝关节内侧下方出现暗紫红色瘀斑，黄豆大小，边界清晰，表面光滑，触之柔软，无自觉症状，未诊治，皮损逐渐扩大融合至足背。4年前左踝关节以下部位也出现瘀斑，性质同前，完善皮肤活检，考虑“淤积性皮炎”，予以“羟苯磺酸钙胶囊、迈之灵片、多磺酸黏多糖乳膏、卤米松三氯生霜”等对症治疗，未见明显好转。1个月前久站后瘀斑处疼痛，可持续数小时，休息后可逐渐缓解，无瘙痒、关节痛、双下肢肿胀等。体格检查：双下肢静脉曲张，双踝关节以下可见数个大小不一、边界清楚暗紫色瘀斑，表面光滑，质较硬，有压痛，无红肿、破溃（图1A）。辅助检查：血常规、尿常规及粪便常规均未见明显异常，肝肾功能、凝血常规、输血前四项及免疫相关检查均未见明显异常。心脏彩超示二、三尖瓣轻度反流。双下肢动脉及静脉血管彩超示双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成，双下肢浅静脉稍扩张，双侧股静脉瓣功能不全（图1B）。皮损组织病理检查（2017年11月8日）：右足背病理切片示角化过度，灶性角化不全，棘层不规则肥厚，毛细血管增生，稀疏淋巴细胞、个别嗜酸性粒细胞浸润（图2A）。2021年9月30日皮损处组织病理检查提示：轻度角化过度，颗粒层增厚，真皮浅层可见群集增生的厚壁血管，较多红细胞外溢，可见较多血管外红细胞及含铁血黄素沉积（图2B）。

图1  相关图片资料　　A：皮损形态；B：下肢血管彩超示股静脉少量反流

Figure 1  The relevant image data　　A: Appearance of skin lesions; B: Color Doppler ultrasound of the lower limb showing small amount of reflux in the femoral vein

图2  皮损组织病理学（HE×200）　　A：毛细血管增生，稀疏淋巴细胞浸润，无明显红细胞外溢（2017年）；B：较多红细胞外溢及含铁血黄素沉积（2021年）

Figure 2  Histopathological observation of the skin lesions (HE×200) 　　A: Capillary hyperplasia, sparse lymphocyte infiltration, and no obvious extravasation of the red blood cells (2017); B: Increased erythrocyte extravasation and hemosiderin deposition (2021)

结合病史、病理切片及辅助检查，诊断为"假性Kaposi肉瘤"。入院后建议患者避免久站，给予穿弹力袜，口服迈之灵片促进静脉回流、利伐沙班抗凝、银杏酮酯滴丸改善循环，及外用多磺酸黏多糖乳膏对症处理。4个月后随访患者，自行停用利伐沙班，长期口服迈之灵片及银杏酮酯滴丸，白天穿弹力袜，夜间抬高双下肢，双下肢皮损处无明显疼痛，皮损较前无明显扩大或增多。

2 讨论并文献回顾

假性Kaposi肉瘤与慢性静脉功能不全（静脉曲张、静脉瓣功能不全、肢体瘫痪或无力、病态肥胖）、动静脉瘘（先天性血管畸形、人工造瘘）、血管相关手术、截肢假体使用不当及外伤等影响血管的因素相关（表1）[

1, 4-12]。

表1  假性Kaposi肉瘤常见病因的文献总结
Table 1  The common causes and literature extraction of pseudo-Kaposi sarcoma
病因年份作者临床特点治疗预后
慢性静脉功能不全
静脉曲张 2010 Mehta, 等[1] 足背紫红色隆斑块伴反复出血 口服红霉素、羟苯磺酸钙。弹力绷带加压治疗 2个月后色素过度沉着，结节性病变持续存在
静脉瓣功能不全 2010 Mehta, 等[1] 左脚踝单个疣状物 口服盐酸多西环素片、甲硝唑、羟苯磺酸钙；加压疗法 4个月后溃疡完全愈合，疤痕和色素沉着
瘫痪或肌无力 2016 Huguen, 等[4] 双足紫色丘疹 — —
病态肥胖 2018 Badahdah, 等[5] 双下肢疼痛性溃疡 清创，口服抗生素；加压疗法，外用皮质类固醇 2个月后伤口大小减少约50%，且肉芽组织全面生成
动静脉瘘
先天血管畸形 2021 Ramírez-Marín, 等[6] 左手紫红色斑块伴疣状溃疡 动静脉瘘血管重建术 疣状溃疡逐渐愈合
人工造瘘 2007 Fernández, 等[7] 双侧前臂人工造瘘后出现紫色皮疹 — —
手术
血管内介入 2012 周宇晗[8] 左上臂置入动脉支架术后出现红色斑块、丘疹 — —
静脉移植 2020 Şahinalp,等[9] 左下肢紫色皮疹伴瘙痒 左侧髂外动脉支架置入。局部类固醇治疗，口服乙酰水杨酸、氯吡格雷 6个月后，无明显瘙痒，浸润的丘疹和斑块明显消退
其他
截肢处压迫 2009 Trindade, 等[10] 左截肢残端出现紫红斑伴疼痛、水肿 卧床休息，更换下肢假体 4个月后病变消退
外伤 2014 郑华, 等[11] 下肢烫伤部位愈合后出现淡红色丘疹 — —
皮损 2015 Kutlubay, 等[12] 左下肢大疱性丹毒1个月后出现红褐色丘疹及斑块 肢体抬高，弹性绷带加压治疗 —

假性Kaposis肉瘤早期主要表现为瘀斑，无特异性表现，容易漏诊、误诊，常就诊于皮肤科，因该病主要是由于动静脉畸形或慢性静脉功能不全所致，需引起血管外科医生的重视。2014年，Alshihry等[

13]报道了1例由于慢性静脉功能不全导致双下肢进行性皮肤病变，在冠状动脉旁路移植术截取下肢静脉后皮损恶化的假性Kaposi肉瘤。Sahinalp等[9]在2020年报道了1例冠状动脉旁路移植术截取大隐静脉后发生的Kaposi肉瘤。因此，在冠状动脉旁路移植术前对患者双下肢进行静脉彩超、CTA等检查也极为重要，外科医生需要重视假性Kaposi肉瘤作为手术并发症的发生。

假性Kaposi肉瘤在临床上主要分为两种类型：⑴ Stewart-Bluefarb 型，常伴有Klippel-Trenaunay-Weber综合征：与动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）或获得性动静脉瘘（慢性肾功能衰竭造瘘或外伤）相关,其特点是鲜红斑痣、静脉曲张与静脉畸形以及受累四肢的软组织肥大组成的三联征，常在幼年发病，单侧多见，早期皮损病理切片显示真皮全层受累，还可见动静脉分流，晚期病变显示由结缔组织隔膜分隔的血管小叶增生、含铁血黄素沉积、红细胞外渗和纤维化。⑵ Mali型：由慢性静脉供血不足引起，临床较为常见，发病迟，双侧多见，以紫色斑疹开始，逐渐扩大形成柔软、无触痛的丘疹、结节和斑块，周围有典型的淤积性皮炎表现[

6]，皮损病理学显示：血管内皮细胞肿胀，可见程度不等的红细胞外溢、含铁血黄素沉积、真皮纤维化及稀疏炎细胞浸润[14]。此外，还有首次妊娠时小腿出现重力型紫癜[15]、类汗孔角化病皮损、大疱形式[16]等特殊类型的假性Kaposi肉瘤被报道。本例患者病程10年，单侧发病，逐渐进展为双侧，伴有双侧小腿轻度静脉曲张，血管彩超提示双下肢浅静脉稍扩张，双侧股静脉瓣功能不全，4年前皮肤活检可见毛细血管增生，未发现典型红细胞外溢、含铁血黄素沉积，被误诊为“淤积性皮炎”，此次入院皮损组织病理学检查提示毛细血管和成纤维细胞增生，伴红细胞外溢及含铁血黄素沉着，但无锯齿状的血管裂隙，也无内皮细胞及梭形细胞核的非典型改变，故可诊断为假性Kaposi肉瘤（Mali型）。假性Kaposi肉瘤早期皮疹无特异性，容易被误诊为淤积性皮炎，皮肤活检是诊断假性Kaposi肉瘤的重要依据。假性Kaposi肉瘤需要与以下疾病相鉴别：⑴ Kaposi肉瘤：该病皮损特征为紫色、深棕色斑丘疹、斑块或结节，可形成溃疡，多见于肢体末端，也可累及黏膜、淋巴结和内脏器官。皮损病理可见血管腔隙的轮廓呈锯齿状，有大量红细胞外溢和含铁血黄素，许多梭形细胞有分裂活性，梭形细胞内外存在玻璃样小球[17-18]。⑵ 血管瘤：该病皮损为紫红色、暗红色的结节或斑块，按压时褪色或颜色变浅，穿刺瘤体若抽出血液，可初步诊断血管瘤，根据临床表现、影像学检查和病理学检查对确定诊断及鉴别诊断有重要意义[19-20]。⑶ 持久性隆起性红斑：皮损为持久性的棕红色斑丘疹、结节和斑块，主要分布于四肢关节伸面，尤以手、足背和肘、膝伸侧多见，组织病理为典型的白细胞碎裂性血管炎[21-22]。⑷ 上皮样血管肉瘤：皮损常见于四肢，下肢更为多见，通常是单发，大小不一，呈结节状或斑块，表面皮肤正常，偶见静脉曲张或毛细血管扩张，主要靠组织病理检查明确诊断[23-24]。确诊假性Kaposi肉瘤后需要进一步询问患者有无外伤及手术史，听诊皮损处有无血管杂音，进一步完善双下肢血管彩超或双下肢CTA及CTV等检查进一步查找病因。

目前研究认为假性Kaposi肉瘤的发病机制是由于慢性静功能不全引起的组织缺氧或动静脉瘘导致血管内皮增生所致。Smiddy等[

25]认为，小动静脉畸形、成纤维细胞增殖和高浓度氧环境会促进新生血管形成，在假性Kaposi肉瘤的发展中发挥重要作用。本例患者静脉瓣功能障碍引起新生血管形成，新生的不成熟血管会导致部分红细胞外溢，外溢的红细胞被巨噬细胞吞噬后则会出现含铁血黄素沉积，与该患者的皮损病理一致。疾病早期患者静脉瓣功能障碍程度尚不严重，故病理未见较多红细胞外溢及明显含铁血黄素沉积，随着患者长期站立并存在负重体力劳动等生活方式的影响及静脉瓣功能障碍程度逐渐加重，患者皮损处逐渐出现红细胞外溢及明显含铁血黄素沉积。此外，除了传统的皮肤组织活检，Paganelli等[26]发现，通过皮肤镜反射共聚焦显微镜和光学相干断层扫描评估病变可作为诊断和随访假性Kaposi肉瘤的潜在有力工具。假性Kaposi肉瘤与Kaposi肉瘤部分抗原的表达具有特异性，可作为鉴别诊断。人疱疹病毒-8（human herpesvirus 8，HHV-8）阳性有助于诊断Kaposi肉瘤[27]。CD34在Kaposi肉瘤中的血管内皮细胞中强阳性表达, 而在假性Kaposi肉瘤的血管周围间质细胞呈阴性[28]；因子VIII相关抗原阳性见于假性Kaposi肉瘤，而Kaposi肉瘤为阴性。

假性Kaposi肉瘤尚无特异性治疗，可给予局部抗生素和皮质类固醇联合使用[

15]，以及潜在病因的治疗，对慢性静脉功能不全继发的Mali型患者采取肢体抬高、绷带加压、穿弹力袜等治疗。 Pimentel等[29]报道了1例慢性静脉功能不全继发的Mali型患者，患者对抬高下肢及绷带加压治疗反应良好。Stewart-Bluefarb 型患者采取动静脉畸形的血管手术可能是更好的选择，Ramírez-Marín等[6]手术治疗动静脉瘘，患者的疣状皮损在手术后几天内几乎完全消退。此外，最新文献[30]表明，使用普萘洛尔治疗假性Kaposi肉瘤也取得了良好疗效。普萘洛尔作为一种非选择性β-肾上腺素能阻滞剂，可竞争性阻断对β1-和β2-肾上腺素能刺激的反应，临床上用于治疗高血压和心律失常。普萘洛尔具有血管收缩和血管生成抑制作用，口服普萘洛对于改善动静脉畸形也具有一定疗效[28]。已有报道[1]指出，连续3个月口服红霉素（500 mg，4次/d），或氨苯砜（50 mg，2次/d），联合加压疗法可取得良好效果，口服盐酸多西环素片、甲硝唑、外用丙酸氯倍他索（0.05%）乳膏、口服羟苯磺酸钙（500 mg，2次/d）并加压治疗也有良好效果，治疗4 个月后，溃疡完全愈合，形成疤痕和色素沉着。如果不及时就医并采取治疗，当假性Kaposi肉瘤出现出血、顽固性疼痛、反复感染、坏死、身体畸形和心脏失代偿等严重并发症时，部分患者可能需要截肢。本例患者无明显静脉曲张及动静脉畸形，未采用手术治疗，建议患者避免久站，给予穿弹力袜，口服迈之灵片促进静脉回流、利伐沙班抗凝、银杏酮酯滴丸改善循环等治疗后皮损处无明显疼痛，未见新发皮损。

假性Kaposi肉瘤是一种罕见的血管外科疾病，主要由慢性静脉功能不全、动静脉瘘（先天性或人工造瘘）、外科手术（血管内介入或静脉移植）等所致，为双下肢伸面紫色斑块或结节，并可能形成溃疡及出血，目前该疾病无特异性治疗，临床需要早期完善皮损病理学检查及血管影像学检查尽早明确诊断及病因。

本刊常用词汇英文缩写表

C-反应蛋白 CRP 甲型肝炎病毒 HAV 心电图 ECG
Toll样受体 TLRs 碱性成纤维细胞转化生长因子 bFGF 心脏监护病房 CCU
氨基末端激酶 JNK 聚合酶链反应 PCR 血管紧张素II AngII
白细胞 WBC 抗生物素蛋白-生物素酶复合物法 ABC法 血管内皮生长因子 VEGF
白细胞介素 IL 辣根过氧化物酶 HRP 血管性血友病因子 vWF
半数抑制浓度 IC50 链霉抗生物素蛋白-生物素酶复合物法 SABC法 血红蛋白 Hb
变异系数 CV 磷酸盐缓冲液 PBS 血肌酐 SCr
标记的链霉抗生物素蛋白-生物素法 SP法 绿色荧光蛋白 GFP 血尿素氮 BUN
表皮生长因子 EGF 酶联免疫吸附测定 ELISA 血小板 PLT
丙氨酸氨基转移酶 ALT 美国食品药品管理局 FDA 血压 BP
丙二醛 MDA 脑电图 EEG 血氧饱和度 SO2
丙型肝炎病毒 HCV 内毒素/脂多糖 LPS 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 NADPH
超氧化物歧化酶 SOD 内皮型一氧化氮合酶 eNOS 严重急性呼吸综合征 SARS
磁共振成像 MRI 内生肌酐清除率 CCr 一氧化氮 NO
极低密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C 尿素氮 BUN 一氧化氮合酶 NOS
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 凝血酶时间 TT 乙二胺四乙酸 EDTA
动脉血二氧化碳分压 PaCO2 凝血酶原时间 PT 乙酰胆碱 ACh
动脉血氧分压 PaO2 牛血清白蛋白 BSA 乙型肝炎病毒 HBV
二甲基亚砜 DMSO 热休克蛋白 HSP 乙型肝炎病毒e抗体 HBeAb
反转录-聚合酶链反应 RT-PCR 人类免疫缺陷病毒 HIV 乙型肝炎病毒e抗原 HBeAg
辅助性T细胞 Th 人绒毛膜促性腺激素 HCG 乙型肝炎病毒表面抗体 HBsAb
肝细胞生长因子 HGF 三磷酸腺苷 ATP 乙型肝炎病毒表面抗原 HBsAg
干扰素 IFN 三酰甘油 TG 乙型肝炎病毒核心抗体 HBcAb
高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 生理氯化钠溶液 NS 乙型肝炎病毒核心抗原 HBcAg
谷胱甘肽 GSH 世界卫生组织 WHO 异硫氰酸荧光素 FLTC
固相pH梯度 IPG 双蒸水 ddH2O 诱导型一氧化氮合酶 iNOS
核糖核酸 RNA 丝裂原活化蛋白激酶 MAPK 原位末端标记法 TUNEL
核因子-κB NF-κB 四甲基偶氮唑盐微量酶反应 MTT 杂合性缺失 LOH
红细胞 RBC 苏木精-伊红染色 HE 增强化学发光法 ECL
红细胞沉降率 ESR 胎牛血清 FBS 肿瘤坏死因子 TNF
环氧化酶-2 COX-2 体质量指数 BMI 重症监护病房 ICU
活化部分凝血活酶时间 APTT 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 转化生长因子 TGF
活性氧 ROS 脱氧核糖核酸 DNA 自然杀伤细胞 NK细胞
获得性免疫缺陷综合征 AIDS 细胞间黏附分子 ICAM 直接胆红素 DBIL
肌酐 Cr 细胞外基质 ECM 总胆固醇 TC
基质金属蛋白酶 MMP 细胞外调节蛋白激酶 ERK 总胆红素 Tbil
计算机X线断层照相技术 CT 纤连蛋白 FN

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献

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