摘要
下腔静脉（IVC）血栓形成常继发于IVC滤器置入术后，急性期主要表现为肢体肿胀和肺栓塞（PE），慢性期表现为IVC狭窄、闭塞及深静脉血栓后综合征，因此临床上推荐早期清除急性IVC血栓，减少并发症发生。AngioJet目前已广泛应用于清除急性下肢深静脉血栓，但对急性IVC血栓清除的方法及清除效果研究极少。本文旨在探讨AngioJet血栓清除装置治疗急性IVC血栓形成的有效性和安全性。
回顾性分析2020年7月—2021年6月北京积水潭医院血管外科行AngioJet治疗的58例急性IVC血栓患者临床资料，评估手术安全性、PE发生率、血栓清除效果、滤器取出率以及住院时间和血栓治疗费用增加。
58例患者均放置了可回收型滤器，术后56例（96.6%）成功取出，2例（3.4%）3个月后失访未取出。行AngioJet治疗后，III级清除10例（17.2%），II级清除34例（58.6%），I级清除14例（24.1%）；联合使用导管吸栓或导管溶栓后（CDT）血栓III级清除14例（24.1%），II级清除36例（62.1%），I级清除8例（13.8%）；2例（3.4%）发生IVC阻塞，3个月随访通畅率96.6%；术前存在PE 16例（27.6%），术后出现PE或PE加重2例（3.4%），其余患者无变化或PE减轻，手术前后PE情况前后差异无统计学意义（P>0.05）；患者术后肝肾功能指标升高，但均未达到急性肝损伤和肾损伤诊断标准。单纯应用AngioJet共22例（37.9%），术后住院时间增加（1.45±0.51）d，增加医疗费用（27 248±78）元；AngioJet联合导管吸栓和（或）CDT共36例（62.1%），术后住院时间增加（2.22±1.22）d，增加医疗费用（30 607±1 134）元，差异有统计学意义（均P<0.05）。
下腔静脉（inferior vena cava，IVC）血栓形成常继发于IVC滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术后，文
回顾性分析2020年7月—2021年6月在北京积水潭医院血管外科行IVCF取出521例患者的病例资料，其中使用AngioJet对存在IVC血栓且发现血栓时间≤14 d的急性期血栓进行治疗者107例（20.5%）；治疗时进行了溶栓、消栓治疗且手术前后进行肺动脉CTA检查、血液指标数据完整患者共58例（11.1%），58例患者均放置了可回收型IVCF，入院后采用静脉超声和/或加强CT初步筛查存在IVC血栓；围手术期给予低分子肝素100 IU/kg/次/12 h标准化抗凝治疗，患者一般资料见
入选标准：年龄在18~75岁、无溶栓禁忌证者；发生静脉血栓形成时间≤14 d的急性血栓，具有以下情况之一者：⑴ IVC血栓同时伴有髂、股、腘静脉内血栓者（如无滤器需在进行PMT或CDT治疗前先行滤器置入，符合滤器放置的适应证）；⑵ IVCF内血栓堵塞者；⑶ IVCF内拦截≥1 cm的大血栓，影响滤器取出
术前72 h内进行血液检查（包括血常规、肝肾功能和凝血功能）、肺动脉CTA检查，无滤器者先于肾下段IVC内放置可回收型IVCF；已放置可回收型IVCF者根据术前检查血栓位置选择患侧股总静脉或腘静脉穿刺，造影评估血栓位置、范围。
通过动脉鞘进入泥鳅导丝至IVC近心房处，进入AngioJet 6-F Solent导管至血栓旁，无溶栓禁忌者首先使用喷药模式，静脉肝素化，使用尿激酶20万IU溶于100 mL生理盐水中，溶栓药物均匀喷射于血栓内溶栓治疗25~30 min后，改用抽吸模式对血栓进行抽吸治疗，喷射液改为50 mg肝素钠溶于500 mL生理盐水中；血栓负荷大、血管粗则抽吸时间延长反复抽吸，最长抽吸时间未超过480 s。造影评估血栓清除效果（
图1 非锥形滤器急性IVC血栓AngioJet治疗 A：非锥形滤器内血栓阻塞； B：使用AngioJet溶栓模式治疗后造影图，血栓部分清除；C：使用AngioJet消栓模式治疗后造影图，血栓完全清除
Figure 1 AngioJet treatment for non-conical filter acute IVC thrombosis A: Thrombus obstruction in the non-conical filter; B: Angiography after treatment with AngioJet thrombolysis mode, and partial removal of the thrombus; C: Angiography after treatment with AngioJet thrombolysis mode, and complete removal of the thrombus
首选10-F Guiding对IVC进行血栓物理抽吸，同时发现髂静脉狭窄可使用球囊扩张，如血栓为III级清除可一期放置支架，如血栓仍清除较差，可放置CDT溶栓导
胸闷和心悸：AngioJet进行IVC血栓清除时，可能会出现迷走神经反射，包括Bainbridge和Bezold-Jarish反
出血：包括轻微出血和严重出血，轻微出血包括穿刺部位出血、伤口渗血、骨折部位出血或血肿不需手术干预等；严重出血包括脑出血、消化道出血、呼吸道出血或伤口和骨折部位出血需要外科干预。PE监测：术前72 h和术后24 h内行肺动脉CTA影像学检查，观察手术前后PE变化。
肝肾功能监测：监测术前72 h和术后24 h内肝肾功能数值变化，包括丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）和Cr。评估标准：急性肝损伤：根据《药物性肝损伤诊治指南
58例患者均放置了可回收型IVCF，术后56例成功取出，取出率96.6%，2例（3.4%）3个月后失访未取出，一期滤器取出14例（24.1%），二期滤器取出42例（72.5%）。58例患者均使用了AngioJet机械血栓清除联合溶栓喷药模式治疗。PMT治疗后血栓III级清除10例（17.2%），II级清除34例（58.6%），I级清除14例（24.1%），其中36例（62.1%）使用导管吸栓，2例（3.4%）患者放置CDT溶栓导管，溶栓3日（尿激酶50~75万IU/d）后行数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）评估；6例（10.3%）使用球囊扩张，1例（1.7%）二期放置髂静脉支架；多方法联合后血栓III级清除14例（24.1%），II级清除36例（62.1%），I级清除8例（13.8%），血栓清除率改善（P>0.05）；术后3个月行影像学检查结果，IVC通畅56例（96.6%），其中2例（3.4%）发生IVC阻塞，均成功取出滤器（
图2 锥形滤器IVC血栓使用AngioJet治疗后发生IVC阻塞 A：抗凝3个月加强CT；B：IVC阻塞；C：滤器成功取出，IVC无破损
Figure 2 IVC occlusion after AngioJet treatment for conical filter IVC thrombus A: Enhanced CT after 3-month anticoagulation; B: IVC occlusion; C: Successful filter removal, without damage of the IVC
术后轻微出血者4例（6.9%），其中2例（50.0%）为CDT溶栓导管穿刺点出血，2例为术后伤口小出血伴疼痛；无严重出血者。术中胸闷、心悸症状评估：无症状者31例（40.8%），轻度临床症状者37例（48.7%），严重临床症状者2例（3.4%），其中1例表现为心率下降至34次/min，另1例治疗过程中患者无法耐受拒绝进一步消栓治疗，改用导管吸栓。对比术前72 h和术后24 h内肝肾功能变化，包括ALT、AST和Cr，其中AST和Cr结果显示差异统计学有意义（均P<0.05），根据急性肝、肾功能损伤指南标准，AST和Cr上升数值均未达到急性功能损伤，虽然数值上升但无明确临床意义。手术前72 h内和术后24 h内行肺动脉CTA检查，术前16例（27.6%）患者显示存在PE；手术治疗后，2例（3.4%）出现PE或PE加重，但无明显临床症状，10例（17.2%）患者PE减轻，46例（79.4%）患者PE无明显变化（包含术前存在PE无变化和手术前后均无PE者），手术前后PE情况差异无统计学意义（Z=0.753，P=0.385）（
单纯应用AngioJet共22例（37.9%），术后住院时间增加（1.45±0.51）d，医疗费用增加（27 248±78）元，AngioJet联合导管吸栓或/和CDT共36例，术后住院时间增加（2.22±1.22）d，医疗费用增加（30 607±1 134）元，差异有统计学意义（均P<0.05）（
急性IVC血栓常继发于IVCF置入术后，急性期可能出现肢体严重肿胀、发生PE，置入的滤器面临永久留置风
本研究中共有107例患者滤器下拦截>1.0 cm血栓，大血栓拦截率20.5%，考虑与研究中入组患者多为创伤后血栓相关。符合入组标准共58例，其使用AngioJet清除急性IVC血栓，总体血栓清除安全性良好。VCF可拦截3 mm及以上脱落的栓子，小血栓可通过滤器进入患者肺动脉，而清除IVC血栓时，有风险把大块游离血栓击碎成小块血栓，导致血栓脱落PE发生。因此，本研究在术前72 h和术后24 h分别进行了肺动脉CTA检查，旨在观察IVCF置入术的围术期PE发生风险。结果表明，有2例（3.4%）患者术后发生了PE或PE加重，但均无明显临床PE症状，说明在IVCF保护下，AngioJet清除急性IVC未导致患者严重PE表现。
本研究使用AngioJet清除急性IVC血栓，IVC通畅率达96.6%。血栓清除率分级：I、II、III级清除率分别为14例（24.1%）、34例（58.6%）和10例（17.2%），而加用导管吸栓或CDT溶栓导管溶栓后，I、II、III级清除率分别为8例（13.8%）、36例（62.1%）和14例（24.1%），II级和III级血栓清除率明显增多，说明AngioJet清除急性IVC血栓总体效果良好，使用导管吸栓或CDT溶栓可进一步增加血栓清除效果，达到最大化减容目的，但差异不明显，需继续增加样本量观察效果。2例IVC阻塞患者，1例为外伤导致严重骨盆骨折，骨科手术前发现下肢DVT放置可回收滤器，术后发现急性IVC完全阻塞，AngioJet治疗后效果不佳，血栓清除分级I级，患者不宜留置CDT溶栓导管大剂量溶栓治疗；另1例为外院放置滤器发生IVC阻塞，我院行AngioJet治疗后效果不佳，血栓清除分级I级；2例术后规范化使用利伐沙班抗凝治疗3个月后，复查发现IVC陈旧性血栓形成阻塞，滤器均成功取出，患者无PE加重。当然，AngioJet联合导管吸栓和（或）CDT，会增加导管及药物使用量，相应延长术后住院时间并增加医疗费用。
使用AngioJet治疗急性IVC血栓过程中应关注以下问题：⑴ 出现迷走神经反射，表现为一过性胸闷、心慌、濒死感等症状，部分患者还会出现腰部疼痛症状，一旦出现此类症状需及时停止血栓清除治疗避免严重并发症发生。本研究中2例（3.4%）出现严重症状无法继续耐受治疗，其中1例虽然出现一过性心率下降至34次/min，血氧饱和度稳定无波动，暂停血栓清除治疗后2 min内症状好转。建议IVC血栓清除操作需间断进行，首次治疗时间维持在20 s左右，根据患者症状调整治疗时长，反复多次操作，耐受性良好且对血栓清除效果无明显影响。⑵ 围手术期严重出血事件，AngioJet溶栓操作是在血栓旁进行喷药，使局部药物浓度最大并可降低用药剂量，达到最佳溶栓效果，但最终溶栓药物会进入体循环，增加出血风险，而如出现迷走神经反射，则会出现血压波动，更增加术中及术后出血风险，尤其增加脑出血等事件发生风险，因此需严格筛查患者有无溶栓禁忌证、减少血压波动，有效避免严重出血发生。⑶ 对术前72 h和术后24 h进行肝肾功能检查进行对比，发现肝肾功能均有不同程度升高，术后Cr高于术前，但术前和术后数值均于正常范围内，AST和Cr上升数值均未达到急性功能损伤诊断分级，虽有统计学差异，但无临床意义，但此类患者应术前及术后建议予以1 000 mL生理盐水进行水化，减轻肝肾功能损害并加速排泄。
在本研究中主要使用6-F Solent导管，一般此导管推荐应用于直径为3~8 mm的血管内，而IVC较宽，超过规定直径，建议用以下处理方法：⑴ 无溶栓禁忌者，推荐进行溶栓药物喷洒，直接把溶栓药物喷洒于血栓表面，可最大限度增加局部药物接触面积，明显增加溶栓效果，本研究中有3例在溶栓药物喷洒后造影，滤器内血栓已完全消失；⑵ 当血栓量较大时，可在滤器内选择不同方位进行喷药模式和消栓模式治疗，可明显增加血栓清除范围和效果；⑶ AngioJet血栓清除治疗后，血栓形态被部分破坏，再行导管吸栓可增加抽吸效果，又或采取AngioJet血栓清除与导管吸栓反复轮换进行，可大大提高清除效
综上所述，对于急性IVC血栓使用AngioJet血栓清除治疗安全有效，血栓清除未明显增加患者PE风险，且IVC 3个月通畅率良好，术中使用尿激酶溶栓、导管吸栓和留置CDT导管溶栓等治疗，可增加血栓清除效果，未来将继续纳入更多样本，并比较AngioJet血栓清除治疗与其他血栓清除方法的疗效。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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