摘要
纳米炭作为新型淋巴结示踪剂，已广泛应用于传统的甲状腺癌根治术中。目前，微创手术是时代的主题，机器人的应用使得微创手术获得更好的发展，其安全性、有效性得到广泛认证。因此，本研究探讨在机器人甲状腺癌根治术中应用纳米炭示踪剂对淋巴结清扫的效果，以期为临床应用提供参考。
回顾性分析294例行达芬奇机器人甲状腺乳头状癌根治术患者资料，其中160例术中使用纳米炭示踪剂（研究组），134例未使用纳米炭（对照组）。比较两组术后中央区及颈侧区淋巴结清扫总数、阳性淋巴结数目、淋巴结清扫手术时间及颈侧区淋巴结清扫并发症发生率。
两组间年龄、性别、肿瘤大小、TNM分期、浸润被膜与否方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。研究组平均中央区的淋巴结检出数（13.46枚vs. 8.66枚）及其平均阳性淋巴结检出数（3.38枚vs. 2.31枚）均明显高于对照组（均P<0.05）；研究组平均颈侧区淋巴结检出数高于对照组（15.21枚vs. 1.44枚，P<0.05），但其平均阳性淋巴结检出数与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。研究组行平均单侧中央区淋巴结清扫时间（77.08 min vs. 88.83 min）、双侧中央区清扫时间（128.29 min vs. 160.11 min）、中央区+颈侧区清扫时间（199.93 min vs. 221.64 min）均明显少于对照组（均P<0.05），两组各项颈侧区淋巴结清扫术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其最常见的病理类型为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC），占甲状腺癌总数的90%以
回顾性分析2018年5月—2022年4月于中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院普外科甲乳病区行达芬奇机器人PTC根治术（甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+选择性颈侧区淋巴结清扫）的294例患者纳入研究，其中160例术中应用纳米炭示踪剂的患者纳入研究组，134例未应用纳米炭纳入对照组。本研究通过中国人民解放军第九六〇医院伦理委员会审批[批号：（2016）科研伦理审第（28）号]。本研究术前充分告知患者，均签署知情同意书，并经医院伦理会审查通过，符合《赫尔辛基宣言》。本研究均使用纳米炭示踪剂（重庆莱美制药公司）。
纳入标准：⑴ 初次手术患者；⑵ 行颈侧区淋巴结清扫条件（临床查体颈侧区可触及肿大淋巴结；颈侧区影像学检查及或细针穿刺细胞学检查及或实验室检查Tg升高考虑为淋巴结转移癌；术中快速冷冻病理证实中央区淋巴结存在转移）；⑶ 术后病理证实为PTC；⑷ 充分告知患者及家属注射纳米炭示踪剂的相关事宜，由患者及家属同意购买使用。排除标准：⑴ 合并严重的基础疾病无法耐受手术；⑵ 未达R0切除标准；⑶ 妊娠期或哺乳期女性；⑷ 中转为开放手术；⑸ 纳米炭过敏患者。
本研究中手术均由同一治疗组协同共同完成，术者均为同一人。手术组成员均接受专业培训（CUHK Jockey Club Minimally Invasive Surgical Skill Centre，Prince of Wales Hospital，Shatin，Hong Kong
本研究均采取术前注射，术前1 d在超声引导下在甲状腺内注射纳米炭（纳米炭悬混注射液，50 mg/mL）。使用1 mL疫苗注射器抽取纳米炭混悬液，后换用10 mL注射器针头在超声引导下进行注射。首先探查定位甲状腺肿物位置，后在甲状腺组织内取1~2个点将纳米炭混悬液注入腺体内，每点注射0.1 mL，避免注入瘤体内及血管，注射完毕后，退针时应保持持续回抽注射器形成负压拔针，以免皮肤染色，而后用纱布轻压注射部位5 min，适度压迫可以有效地防止出血及纳米炭混悬液外溢污染手术视
手术切口设计：所有患者均选择双侧腋窝和乳晕（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路。BABA入路颈侧区淋巴结清扫，超声刀游离皮瓣，分离胸锁乳突肌间隙显露颈动脉鞘，分离肩甲舌骨肌给予保留后，注意保护好颈内静脉，超声刀沿颈内静脉外侧游离，注意保护好颈横血管及膈神经，自颈内静脉外侧清扫Ⅳ区淋巴脂肪组织后，沿胸锁乳突肌内侧缘分离颈前肌群与胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌牵向外侧，显露颈动脉鞘中上段，2号机械臂钳夹血管鞘内淋巴脂肪组织，超声刀分离切断，注意保护好迷走神经、膈神经后，自上而下依次清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴脂肪组
图1 术中照片 A：中央区淋巴结清扫；B：颈侧区淋巴结清扫
Figure 1 Intraoperative views A: Central lymph node dissection; B: Lateral cervical lymph node dissection
分别收集两组患者年龄、性别、肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫范围、中央区淋巴结检出率、中央区淋巴结阳性率、颈侧区淋巴结检出率、颈侧区淋巴结阳性率、被膜是否有肿瘤浸润、TNM分期（采用2017年第8版美国癌症联合委员会AJCC甲状腺癌TNM分期）、是否合并其他并发症等基本情况。统计术后两组清除淋巴结数量、转移淋巴结数量，术中颈侧区清扫所用时间及清扫后出现并发症的情况。
本研究中两组患者无严重基础疾病，无妊娠期患者，均达到R0切除，无中转开放手术，无纳米炭过敏者。两组患者两组间的年龄、性别、肿瘤大小、TNM分期、是否浸润被膜等基本情况方面差异均无统计学意义（均P>0.05），但淋巴结清扫范围差异有统计学意义（P<0.05）（
| 资料 | 研究组 （n=160） | 对照组 （n=134） | t/ | P |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 40.64±10.70 | 40.25±10.02 | 0.268 | 0.789 |
| 性别[n（%）] | ||||
| 男 | 32（20.00） | 33（24.63） | 1.098 | 0.273 |
| 女 | 128（80.00） | 101（75.37） | ||
| 肿瘤大小（cm， ） | 0.779±0.570 | 0.899±0.641 | 0.124 | 0.168 |
| TNM分期[n（%）] | ||||
| I | 145（90.63） | 126（94.03） | 1.256 | 0.210 |
| Ⅱ | 15（9.37） | 8（5.97） | ||
| 浸润被膜[n（%）] | ||||
| 是 | 74（46.25） | 45（33.59） | 2.488 | 0.13 |
| 否 | 86（53.75） | 89（66.41） | ||
| 淋巴结清扫[n（%）] | ||||
| 单侧中央区 | 13（8.13） | 12（8.96） | ||
| 双侧中央区 | 18（11.25） | 18（13.43） | 2.852 | 0.005 |
| 中央区+颈侧区 | 129（80.62） | 104（77.61） |
研究组中央区清扫的淋巴结总数为2 153枚，阳性数目为541枚（25.13%），研究组中央区清扫淋巴结总数1 458枚，阳性数310枚（21.26%）。研究组和对照组在颈侧区清扫出淋巴结总数有差异统计学意义（P<0.05），淋巴结检出的阳性数差异无统计学意义（P>0.05）。术后病理证实行颈侧区淋巴结转移233例（79.25%），并合并跳跃转移的1例（仅在Ⅱ区有1枚淋巴结转移，术前已于超声下使用纳米炭标记），研究组行颈侧区清扫129例，共计清扫淋巴结总数2 031枚，阳性数159枚（7.83%），对照组行颈侧区清扫104例，共计清扫淋巴结总数为1 313枚，阳性数102枚（7.77%）。研究组与对照组两组间的中央区淋巴结清除数及淋巴结阳性数差异均有统计学意义（均P<0.05）（
| 组别 | 中央区淋巴结清除数 | 中央区淋巴结阳性数 | 颈侧区淋巴结清除数 | 颈侧区淋巴结阳性数 |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 13.46±5.94 | 3.38±3.38 | 15.21±10.16 | 12.63±6.24 |
| 对照组 | 8.66±4.65 | 2.31±2.60 | 1.44±2.12 | 1.01±1.69 |
| t | 7.602 | 3.005 | 2.288 | 1.676 |
| P | 0.000 | 0.003 | 0.023 | 0.095 |
研究组行单侧中央区清扫13例，平均用时（77.08±11.85）min，行双侧中央区清扫18例，平均用时（128.29±15.32）min，行中央区+颈侧区清扫129例，平均用时（199.93±27.12）min。对照组行单侧中央区清扫12例，平均时长（88.83±10.15）min，行双侧中央区清扫18例，平均时长（160.11±11.64）min，行中央区+颈侧区清扫104例，平均用时（221.64±23.17）min。两组行单侧中央区、双侧中央区淋巴结及中央区+颈侧区淋巴结用时有明显统计学差异（均P<0.05）（
| 组别 | 单侧中央区 | 双侧中央区 | 中央区+颈侧区 |
|---|---|---|---|
| 研究组（n=160） | 77.08±11.85 | 128.29±15.32 | 199.93±27.12 |
| 对照组（n=134） | 88.83±10.15 | 160.11±11.64 | 221.64±23.17 |
| t | 2.653 | 7.20 | 5.534 |
| P | 0.014 | 0.000 | 0.000 |
两组共计出现并发症13例，其中研究组中出现1例淋巴漏的患者，于术后第3天颈部引流液明显增加，使用加压包扎后引流液明显减少，并于术后第9天拔出颈部引流管，超声引导下所示无明显积液。2例患者拔管后颈侧区存在积液，超声引导下使用10 mL空针将其抽出，均于出院前治疗完毕，未见有重要神经血管损伤。对照组中有4例患者出现乳糜漏或淋巴漏，其中2例加压包扎后恢复良好，其余2例分别加压包扎7 d与9 d无明显好转后使用铜绿假单胞菌注射液治疗，均于出院前恢复。5例患者颈侧区存在积液，超声引导下使用10 mL注射器抽取后于出院前恢复，1例患者术中探查所示淋巴结与颈内静脉壁粘连，小心剥离后，颈内静脉壁轻度破损，使用4-0无损伤线缝合后，观察10 min，无活动性出血，继续手术。两组间均无出现甲状旁腺的损伤，精细化被膜解剖将甲状旁腺均完整保留，患者术后第1天均复查钙、磷、甲状旁腺素（PTH）均在正常范围内。因出现并发症的患者较少，研究组与实验组出现并发症无明显统计学意义（P>0.05）（
| 组别 | 乳糜漏或淋巴漏 | 积液 | 重要神经或血管损伤 |
|---|---|---|---|
| 研究组（n=129） | 1（0.78） | 2（1.55） | 0（0.00） |
| 对照组（n=104） | 4（3.85） | 5（4.81） | 1（0.96） |
|
| 2.430 | 1.932 | 0.840 |
| P | 0.119 | 0.165 | 0.359 |
纳米炭作为第三代示踪剂，可以用于PTC手术，区别于亚甲蓝、吲哚菁绿、盐酸弥托蒽醌等其他示踪剂，其颗粒直径较小，主要由纳米级炭颗粒制成。纳米炭团粒平均直径约为150 nm，可以通过细淋巴管的内皮间隙（平均直径120~500 nm），而无法进入毛细血管（30~50 nm），因巨噬细胞的吞噬作用将其吞噬，移行引流至淋巴结中，形成黑染的效
PTC的转移主要是通过淋巴结转移，术中淋巴结的彻底清扫程度成为影响患者预后的主要因素。中央区淋巴结的转移是最常见的，在美国对常规预防性中央颈淋巴清扫的必要性存在争议，但在中国常规进
颈侧区淋巴结清扫范围较大、手术难度较中央区淋巴结清扫增加，但因分化型甲状腺癌预后较好，原则上应予以保留重要的血管、神经，但也要根据术中的实际情况采取必要的手术方式。颈内静脉是颈部最重要的血管之一，应予以保留，若出现局部侵犯，可选择切除后修补静脉壁，若出现范围较大侵犯，可选择单侧颈内静脉切除，双侧颈内静脉切除会引起严重脑水肿，威胁生命，故双侧颈内静脉切除要十分慎
综上所述，在达芬奇机器人甲状腺癌手术中，应用其三维立体、高清、放大10~15倍的手术视野，以及EndoWrist手术操作臂防止术者抖动，有利于术者于狭小的空间内更好地操作，是目前最先进的内镜手术系
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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