摘要
目前判断甲状腺乳头状癌（PTC）颈部淋巴结转移主要依靠超声及细针穿刺抽吸活检细胞学检查（FNAC），但均存在主观性及局限性。本研究探讨超声引导下细针穿刺抽吸活检洗脱液中甲状腺球蛋白（FNA-Tg）检测在PTC患者颈部淋巴结转移中的应用价值。
回顾性分析术后病理确诊的144例PTC患者资料，术前均行血清甲状腺球蛋白（Tg）检测，可疑颈部淋巴结行超声引导下FNAC及FNA-Tg检测，以术后最终病理结果为金标准，比较FNAC、FNA-Tg及两者联合对PTC患者颈部淋巴结转移诊断的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值，并绘制各诊断方法的受试者特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），确定定量指标FNA-Tg最佳诊断阈值。
144例PTC患者共检测176枚淋巴结，最终经病理诊断PTC转移性淋巴结81枚，非转移性淋巴结95枚。转移性淋巴结组血清Tg、FNA-Tg分别为28.84（7.42~84.22）ng/mL、500（142.56~500）ng/mL，非转移性淋巴结组血清Tg、FNA-Tg分别为20.11（9.57~38.30）ng/mL、0.10（0.10~0.29）ng/mL，两组间血清Tg比较差异无统计学意义（Z=1.878，P=0.062），两组间FNA-Tg比较差异有统计学意义（Z=10.981，P<0.001）。FNA-Tg诊断PTC转移性淋巴结的ROC曲线AUC为0.964（95% CI=0.937~0.992，P<0.001），最佳诊断阈值为4.79 ng/mL，FNAC诊断PTC转移性淋巴结的ROC曲线AUC为0.840（95% CI=0.777~0.903，P<0.001）；FNA-Tg和FNAC两者联合诊断PTC转移性淋巴结的ROC曲线AUC为0.960（95% CI=0.927~0.994，P<0.001）。FNAC及FNA-Tg诊断PTC转移性淋巴结的诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为81.48%、85.26%、83.52%、82.50%、84.38%和92.59%、93.68%、93.18%、92.59%、93.68%；FNA-Tg和FNAC两者联合应用时为96.30%、95.79%、96.02%、95.12%、96.81%。FNAC与FNA-Tg在敏感度、准确性及阴性预测值差异有统计学意义（
甲状腺癌发病率约占全世界所有癌症的3.1
选取2019年1月—2021年12月河北省唐山市工人医院手术病理确诊的PTC伴颈部可疑淋巴结转移的患者144例，共176枚淋巴结为研究对象，其中男性42例、女性102例；年龄15~75（48.68±12.96）岁。纳入标准：⑴ 经术后病理确诊为PTC；⑵ 转移性淋巴结病理为PTC；⑶ 术前对可疑淋巴结行超声引导下FNAC及FNA-Tg检测；⑷ 可疑淋巴结具有明确术后病理。排除标准：⑴ 病理类型非PTC患者；⑵ 术前颈部淋巴结未行FNAC及FNA-Tg；⑶ 淋巴结无术后明确病理；⑷ 转移性淋巴结病理为非PTC。本研究方案经由唐山市工人医院伦理委员会审批（批号：GRYY-LL-2019-38），并取得患者的知情同意。
穿刺前1周停用抗凝药，并完善血常规及出凝血时间检测。由经验丰富的高年资医师进行穿刺操作，采用Philips EPIQ 7型超声诊断仪，频率为5~12 MHz，使用线阵探头，患者仰卧位，充分暴露预穿刺部位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉；利用超声扫查颈部淋巴结的回声、大小、形态、血流情况及内部结构等信息，对可疑淋巴结在超声引导下采用20 G穿刺针穿刺病灶（抽吸淋巴结边缘实性部分），针尖进入目标病灶后反复提插、旋转抽吸（反复多点抽吸3次以上），当有血性液体吸入注射器内时立即拔针；将穿刺液进行涂片和注入试管处理，送病理科进行细胞学检查（
图1 典型病例资料（女，41岁，左颈部Ⅲ区转移性淋巴结） A：转移淋巴结常规超声图像；B：转移淋巴结FNAC图像（箭头所示）；C：细胞学病理（HE×200）
Figure 1 Typical case data (female, 41 years old, metastatic lymph node in the left level-Ⅲ neck) A: Conventional ultrasound image of the metastatic lymph node; B: FNAC image of the metastatic lymph node (indicated by an arrow); C: Cytological pathology (HE×200)
在超声引导下对可疑淋巴结采用20 G穿刺针穿刺病灶（抽吸淋巴结边缘实性部分），针尖进入目标病灶后反复提插、旋转抽吸（反复多点抽吸3次以上），将穿刺液进行细胞学涂片后再进行FNA-Tg的制备：将涂片后的穿刺针在提前准备好的装有1 mL生理盐水普通无添加剂管里反复（3次以上）冲洗、抽吸穿刺针及针筒，将残留在针筒及穿刺针中的穿刺液冲洗干净，并用力振摇后送核医学科进行检测；收集同期患者静脉血5 mL，常温下离心速度为3 000 r/min离心5 min，达到血清分离后进行上机检测。采用全自动化学发光免疫分析进行洗脱液Tg及血清Tg含量检测，检测设备为Mindray CL-2000i仪器，该设备检测结果上限值为500 ng/mL，若检测结果大于上限值时该结果记为500 ng/mL。FNA-Tg诊断标准参考美国甲状腺学会（ATA）《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南
超声引导下对淋巴结穿刺后，并采用细针在穿刺淋巴结内注入约0.1~0.2 mL纳米炭混悬液（重庆莱美医药有限公司生产）进行标记，并同时详细记录该淋巴结的大小及所在位置，以便手术切除过程中能够准确找到该标记的淋巴结。
应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；以术后病理结果为标准，绘制各种诊断方法（FNAC、FNA-Tg及两者联合）的受试者特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），并确定FNA-Tg最佳诊断阈值；计数资料以频数、率表示，计算各种诊断方法的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值，组间比较采用
144例患者术后病理类型均为PTC，超声引导下共穿刺176枚淋巴结，淋巴结长径为0.6~1.9 cm，最终通过术后组织病理学确定转移性淋巴结81枚，病理为淋巴结转移性PTC，非转移性淋巴结95枚，病理为淋巴结淋巴组织反应性增生。淋巴结位置及数量分别为Ⅰ区3枚、Ⅱ区14枚、Ⅲ区67枚、Ⅳ区83枚、Ⅴ区6枚、Ⅵ区3枚。
转移组血清Tg范围为0.10~500 ng/mL，中位数为28.84（7.42~84.22）ng/mL，FNA-Tg范围为0.10~500 ng/mL，中位数为500（142.56~500）ng/mL；非转移组血清Tg范围为0.10~493.93 ng/mL，中位数为20.11（9.57~38.3）ng/mL，FNA-Tg范围为0.10~170.28 ng/mL，中位数为0.10（0.10~0.29）ng/mL。两组间血清Tg差异无统计学意义（Z=1.878，P=0.062），FNA-Tg差异有统计学意义（Z=10.981，P<0.001）。对三种诊断方法进行ROC曲线分析，FNA-Tg的ROC曲线AUC）为0.964（95% CI=0.937~0.992，P<0.001），最佳诊断阈值为4.79 ng/mL；FNAC的ROC曲线AUC为0.840（95% CI=0.777~0.903，P<0.001）；两者联合ROC曲线AUC为0.960（95% CI=0.927~0.994，P<0.001）（
| 病理结果 | FNAC | FNA-Tg | 两者联合 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | |||
| 阳性 | 66（81.48） | 15（18.52） | 75（92.59） | 6（7.41） | 78（96.30） | 3（3.70） | ||
| 阴性 | 14（14.74） | 81（85.26） | 6（6.32） | 89（93.68） | 4（4.21） | 91（95.79） | ||
| 合计 | 80（45.45） | 96（54.55） | 81（46.02） | 95（53.98） | 82（46.59） | 94（53.41） | ||
图2 FNA-Tg、FNAC及两者联合诊断PTC颈部淋巴结转移的ROC曲线
Figure 2 ROC curves of FNA-Tg, FNAC and their combination in diagnosis of cervical lymph node metastasis of PTC
在81枚转移淋巴结中，FNAC检出66枚，15枚出现假阴性，FNA-Tg则检出75枚，6枚为假阴性，两者联合应用时则检出78枚，3枚假阴性；在95枚非转移淋巴结中，FNAC诊断正确81枚，FNA-Tg诊断正确89，两者联合时诊断正确91枚。FNAC及FNA-Tg的诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为81.48%、85.26%、83.52%、82.50%、84.38%及92.59%、93.68%、93.18%、92.59%、93.68%；FNAC与FNA-Tg联合应用时分别为96.30%、95.79%、96.02%、95.12%、96.81%。FNA-Tg诊断指标均高于FNAC，两者在敏感度、准确性及阴性预测值方面的差异有统计学意义（
| 检查方法 | 敏感度 | 特异度 | 准确性 | 阳性预测值 | 阴性预测值 |
|---|---|---|---|---|---|
| FNAC | 81.48 | 85.26 | 83.52 | 82.50 | 84.38 |
| FNA-Tg | 92.59 | 93.68 | 93.18 | 92.59 | 93.68 |
| 两者联合 | 96.30 | 95.79 | 96.02 | 95.12 | 96.81 |
PTC是起源于甲状腺滤泡上皮细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌总数的95%，早期发生颈部淋巴结转移是PTC的特点，也是影响PTC预后的重要因素，淋巴结转移与否将影响手术方式的制定及淋巴结清扫范
血清Tg是一种相对分子质量接近660 000的糖蛋白，是由分化良好的甲状腺滤泡细胞产生的特异分子。健康个体的血清中可检测到少量Tg，其在血清中浓度与甲状腺体积大小相关，每克甲状腺组织的Tg浓度在0.5~1.0 mg/L，若Tg在非甲状腺组织中（如淋巴结）中异常表达，可作为DTC转移的证
本研究中通过对两组血清Tg的测定结果显示转移组血清Tg略高于非转移组，但两者差异无统计学意义（Z=1.878，P=0.062），主要是两组患者均是术前病例，均存在正常甲状腺组织，所以其血清Tg数值大多数处于正常值水平，个别患者可能存在广泛的转移导致其血清Tg明显增高，两者差异无统计学意义，说明依据术前血清Tg来鉴别PTC患者是否存在淋巴结转移诊断价值有限。本研究显示转移组FNA-Tg中位数500（142.56~500）ng/mL，明显高于非转移组FNA-Tg中位数0.10（0.10~0.29）ng/mL，两组间FNA-Tg差异有统计学意义（Z=10.981，P<0.001），其ROC曲线AUC为0.964（95% CI=0.937~0.992，P<0.001），具有较高的诊断效能，最佳诊断阈值为4.79 ng/mL，研究结论提示在临床中可以采用FNA-Tg数值高低来鉴别转移性淋巴结，这与以前的研
目前临床上判断PTC患者颈部淋巴结转移常用的为超声引导下FNAC，其应用广泛，是目前术前颈部淋巴结唯一的病理学诊断工具，诊断效能较高，本研究结论显示FNAC的诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为81.48%、85.26%、83.52%、82.50%、84.38%，但其也存在一定的不足，例如转移性淋巴结体积较小、淋巴结囊性变、穿刺物中诊断细胞数不足、涂片质量不高、病理医师的经验技术等，均可影响诊断准确性。近年来，研究
FNA-Tg检测方法操作简便，在FNAC的同时不会造成额外的创伤，并且对病理细胞学诊断医师的专业水平依赖性小，在ATA及欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）等指南中均推荐FNA-Tg检测作为超声引导下FNAC诊断PTC颈部淋巴结转移的有效补充手段，尤其是PTC术后随访方面，所以，在进行FNAC的同时，可同时进行FNA-Tg检测。本研究结论显示FNA-Tg诊断效能比FNAC还要高，两者在敏感度、准确性及阴性预测值方面存在明显差异（均P<0.05），特异度和阳性预测值差异虽无统计学意义，但FNA-Tg均高于FNAC。
在FNAC检查中，诊断正确81枚转移淋巴结中的66枚，在出现的假阴性15枚淋巴结中，6枚出现了囊变坏死区，在细胞涂片中只见到了囊液及吞噬细胞，未见到明确肿瘤细胞，5枚淋巴结体积较小，长径<8 mm，体积较小并可能受患者紧张伴随吞咽动作导致取材部位不精准，余下4个病理图片背景中存在大量血细胞受到影响导致漏诊；而在95枚非转移淋巴结中，诊断正确81枚，误诊了14枚淋巴结，可能是取材不理想或受到病理细胞学诊断医师的技术经验水平影响。
在FNA-Tg检测中，81枚转移淋巴结诊断正确75枚，比FNAC检测出阳性例数增多，主要是因为FNA-Tg检测为客观检测，不受细胞形态的限制，可避免病理诊断医师的主观性影响，并可检测出在FNAC中可能漏诊的伴有囊性变的转移性淋巴结；FNA-Tg检测中6枚淋巴结出现了假阴性，在这6枚淋巴结中有5枚体积较小，长径<8 mm，可能是由于淋巴结体积小导致穿刺取材部位不精准导致，而在95枚非转移淋巴结中，89枚诊断正确，误诊了6枚淋巴结，其中有5枚穿刺标准不佳，在穿刺过程中可能受到血清Tg的干扰，导致Tg检测数值增高。两者联合应用诊断敏感度有所提升，在FNA-Tg基础上增加了3枚FNAC中阴性的淋巴结，敏感度由81.48%提升到96.30%。
将FNAC和FNA-Tg检测联合应用时，其诊断效能较两者单独应用时明显增高，其诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为96.30%、95.79%、96.02%、95.12%、96.81%，与FNAC进行统计学比较，诊断指标均有显著性差异（均P<0.05），与FNA-Tg比较，差异虽无统计学意义（均P>0.05），但较FNA-Tg均有所进一步提高，提示在临床中，应将两种检测方法联合应用，以达到最佳诊断效能。
综上所述，超声引导下FNAC在PTC颈部淋巴结转移诊断中具有一定诊断价值，但其存在一定不足，而FNA-Tg检测是一种客观诊断方式，并未增加患者额外创伤、又同时避免了一些病理医师主观因素影响，从而可提高诊断准确性，其ROC曲线AUC为0.964具有较高的诊断效能，最佳诊断阈值为4.79 ng/mL。FNA-Tg对诊断PTC颈部淋巴结转移具有较高的诊断价值，且高于FNAC，临床工作中将两者联合应用可进一步提高PTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值。
作者贡献声明
王亚楠提出研究方向，负责文献的收集，文章的起草与撰写；张欢、欧阳向柳、韩云霞负责文章的构思，回顾性整理病例资料，绘制图表；刘丽云对论文初稿及英文摘要进行修订；郑立春对论文终稿进行审校，负责文章的质量控制。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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