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切割球囊治疗血管封堵器导致股浅动脉闭塞性病变1例报告

  • 黄玉龙 1
  • 洪翔 1
  • 林越 1
  • 王利新 1,2 ✉
1. 复旦大学附属中山医院厦门医院 血管外科，福建 厦门 361000； 2. 复旦大学附属中山医院 血管外科，上海 200030

中图分类号： R654.3

最近更新：2023-07-06

DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.018

  • 全文
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引
目录contents

摘要

背景与目的

血管封堵器（VCD）广泛应用于血管腔内治疗后闭合股动脉（FA）穿刺点，具有快速止血、患者可早期活动等优势。Perclose ProGlide是一款缝合介导的闭合装置，存在导致FA闭塞的潜在风险。笔者通过报告序贯腔内手术应用切割球囊成功治疗1例心脏介入术后Perclose ProGlide血管封堵器导致股浅动脉（SFA）闭塞病例，以期为临床治疗方法的选择提供参考。

方法

回顾性分析复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科于2022年10月收治的1例心脏电生理术后Perclose ProGlide导致SFA闭塞引起下肢缺血患者的临床资料。

结果

患者为32岁女性，临床诊断：下肢缺血、SFA闭塞（右侧），行序贯腔内手术联合切割球囊开通SFA闭塞性病变。一期导丝经左侧股总动脉（CFA）鞘管过病变后，选用4 mm×4 mm普通球囊扩张后造影：见线样血流通过，明显残余狭窄，术后患者下肢缺血症状缓解；6周后二期手术，采用2.5 mm×40 mm球囊预扩，5 mm×20 mm切割球囊逐步扩张，5 mm×40 mm高压球囊进一步后扩，即刻及15 min后造影示完全开通SFA病变，无残余狭窄，未见夹层形成、破裂、远端栓塞等。术后患者恢复良好，症状消失，3周后随访CTA示：右侧SFA管腔形态良好，血流通畅。

结论

序贯腔内手术应用切割球囊治疗Perclose ProGlide导致的SFA闭塞安全、可行，有效。

血管腔内手术过程中，股总动脉（common femoral artery，CFA）是常用穿刺点，术后止血可通过血管封堵器（vascular closure devices，VCD）或人工压迫（manual compression，MC）实现[

1]。目前VCD广泛应用于股动脉（femoral artery，FA）穿刺点闭合，尽管与MC方法相比较，VCD具有快速止血、缩短围手术恢复期、提高患者舒适度、降低术后应用抗凝或抗血小板药物潜在出血风险及局部血肿发生率等优势[2-3]，但VCD仍有出现FA夹层、出血、血肿、狭窄或闭塞等并发症的风险[4-7]。笔者通过尝试采用序贯腔内手术，应用外周切割球囊（peripheral cutting balloon，PCB）成功开通病变1例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者　女，32岁。因“右下肢酸胀疼痛2周，加重1 d”入院。患者2周前因室性期前收缩行心脏电生理检查、射频消融、右心导管置入术。术后出现右下肢酸胀伴疼痛，行走约600 m后小腿酸痛，休息后可缓解，外院彩超示：右侧SFA起始部血栓形成。查体：双侧FA（++），右侧腘动脉（popliteal artery，PA）搏动阳性，右侧足背动脉（dorsalis pedis artery，DPA）及胫后动脉（posterior tibial artery，PTA）搏动阴性，左侧PA、DPA及PTA搏动强阳性（++），右足皮温较左足降低。其他实验室检查未见异常；踝肱指数（ankle brachial index，ABI）：0.55；CTA检查显示：右侧SFA起始段血栓形成伴管腔闭塞，远端SFA变细，右侧PTA中下段细小显示不清（图1）。二次入院：实验室检查未见异常；ABI：0.74；超声：右侧SFA起始段血栓形成后部分再通。

图1  术前CTA检查情况 A-B：右侧SFA闭塞性病变（红色箭头）；C-D：右侧SFA开口少量造影剂充盈，远端无造影剂充盈（红色箭头）

1.2 治疗方法

1.2.1 首期手术治疗方法

双侧腹股沟区消毒铺巾，左侧腹股沟区1%利多卡因局部麻醉后，Seldinger法穿刺左侧CFA，置入5 F鞘（Merit Medical，美国），手推造影证实定位于左侧CFA内，肝素30 mg外周静注，经鞘导入0.035"导丝（TERUMO，日本）和4 F pigtail导管（Cordis，美国）行腹主动脉造影，翻山至右侧CFA。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示：右侧SFA起始部距FA分叉0.5 cm处闭塞，闭塞段远端纤细，股深动脉（deep femoral artery，DFA）代偿性增粗。导丝配合导管选入DFA，交换Supracore导丝（Abbott Vascular，美国）及6 F翻山鞘（Cook Medical，丹麦），4 F Ver导管（Cordis，美国）配合0.035"导丝通过SFA闭塞段，交换Supracore导丝，经导丝导入PowerFlex球囊（4 mm×40 mm，Cordis，美国）8 atm（1 atm=101 kPa）扩张3 min；DSA操作部分：右侧SFA闭塞段开通，见线样血流通过，病变以远血流较前改善（图2）。退出导丝、导管，左侧CFA穿刺点压迫30 min后加压包扎。术后予以阿司匹林治疗100 mg/d；利伐沙班治疗10 mg/d。

图2  一期手术情况 A-B：右侧SFA闭塞（红色箭头）；C-D：普通球囊扩张术后线样血流（红色箭头）

1.2.2 距首期手术6周后二次手术治疗

DSA操作：左侧SFA起始部距FA分叉0.5 cm处局部线样血流通过，远端纤细，DFA代偿性增粗，交换Supracore导丝及6 F翻山鞘，4 F Ver导管配合0.035"导丝通过SFA闭塞段，交换V-18导丝（Boston Scientific，美国），先后经导丝导入佳航球囊（2.5 mm×40 mm，Polyrey Medical，中国）扩张（8 atm，3 min）、PCB（5 mm×20 mm，Boston Scientific，美国）扩张（6 atm，3 min），DSA：病变段局部见残余狭窄约20%，交换Supracore导丝，经导丝导入Mustang球囊（5 mm×40 mm，Boston Scientific，美国）扩张（8 atm，3 min），即刻及15 min后造影：病变段开通，无明显残余狭窄，SFA血流通畅，血流速度佳，未见夹层形成（图3）。退出导丝、导管，Perclose Proglide（Abbott Vascular，美国）闭合左侧CFA穿刺点。术后予以阿司匹林治疗100 mg/d；利伐沙班治疗10 mg/d。

图3  二期手术情况 A：一期6周线样血流；B：小直径普通球囊扩张后；C：切割球囊扩张；D-E：切割球囊术后即刻及15 min后DSA；F：高压球囊扩张后

2 结　果

2.1 首期术后结果

右侧FA搏动（++），右侧PA搏动（+），右侧DPA及PTA搏动（+/-）；术后2周超声：右侧SFA上段内径2.7 mm，其内可见实质回声，范围约6.8 mm×2.4 mm，CDFI示：细小彩色血流，流速约0.98 m/s，SFA中下段血流通畅；术后6周：右侧SFA起始段流道偏细，内径约2.3 mm，管壁内见回声，较厚处约1.8 mm，CDFI见五彩镶嵌血流，峰值流速约1.48 m/s，远端SFA频谱呈小慢波改变；术后6周ABI：0.74。

2.2 二期术后结果

右侧FA搏动（++），右侧PA搏动（++），右侧DPA及PTA搏动（+）。

2.3 随访结果

二期术后3周：ABI：0.96；CTA：右侧SFA走形正常，管壁未见异常密度影，管壁未见明显狭窄、扩张及充盈缺损，与首次CTA对比，原右侧SFA闭塞段再通（图4）。

图4  术后3周CTA结果 A-D：右侧SFA管腔形态良好、通畅

3 讨　论

自1953年，放射学家Sven Ivar Seldinger首次描述Seldinger穿刺技术以来，经皮CFA穿刺已成为血管疾病诊断和治疗最常用入路之一[

3, 8-9]。MC被认为是FA穿刺点止血的金标准，但其存在较多缺陷，一般需按压20~30 min加压包扎后卧床6~8 h，增加围手术期时间，降低患者舒适度，此外肥胖、抗凝或抗血小板应用、较大直径穿刺装置应用等均影响止血效果[10-11]。自1990年，VCD首次推出以来，新一代产品不断进入市场并应用于临床，多项研究[12-15]证实其快速止血有效性及安全性，缩短围手术期时间，提高患者舒适度及降低穿刺点相关并发症发生率等优势。Perclose ProGlide是第二代临床应用较为广泛的VCD之一，其应用基于缝合机制，由3-0无编制单丝聚丙烯线预形成活结，穿刺鞘尺寸、穿刺动脉直径、管壁钙化、穿刺不当、操作人员经验不足、肥胖、腹股沟瘢痕、FA分叉位于腹股沟韧带以上是影响其应用成功率的多种因素[15-20]。FA闭塞是应用Perclose ProGlide潜在并发症之一，可继发出现肢体酸痛、麻木、神经损伤、间歇性跛行等下肢缺血症状，应及时开通[21]。Perclose ProGlide应用说明适应证中明确表明其适用于CFA穿刺点闭合（5~21 F鞘），如FA直径<5 mm，其安全性及有效性并未证实[22]。Chen等[19]建议CFA直径应>6 mm。本研究中的病例，术前CTA示距离CFA分叉远端5 mm处，闭塞段长度约20 mm，闭塞段远端纤细，并不能代表其正常管径，以对侧SFA直径为参考，仅4.9 mm，因此考虑管腔直径较小是导致SFA闭塞的主要因素。目前针对此类闭塞病例，尚无腔内技术开通案例。Mathisen 等[23]在腹主动脉腔内修复中出现7例因应用Perclose ProGlide导致FA闭塞，通过外科手术开通病变。Lee等[4]报道了2例心血管介入术后Perclose ProGlide导致FA闭塞引起急性下肢缺血病例，采用动脉切开重建血运，术中探查见Perclose ProGlide缝合线或螺纹系在血管后壁内膜上，认为管腔内缝合装置在应用过程中，前端缝线穿透股动脉后壁钙化内膜，收紧后导致后壁内膜与前壁贴附是Perclose ProGlide导致FA闭塞的机制。该患者年纪较轻，无明显动脉粥样硬化，考虑穿刺部位管腔较细，且应用8 F穿刺鞘，造成局部内膜受损，应用闭合器时其前端缝线累及后壁受损内膜，收紧后导致的后壁内膜与前壁贴附引起管腔闭塞。本研究中，一期通过闭塞段后，采用普通球囊扩张，解除闭塞，恢复血运，减轻下肢缺血症状，术后随访见明显管腔回缩，二期联合PCB治疗后管腔完全开通，无残余狭窄，术后随访未见管腔回缩。术中采用的PCB（直径4 mm）是由4片金属刀片（0.25 mm高）纵向安装在非顺应性球囊表面，与普通球囊的钝性、无序扩张相比，PCB能以较低的压力定向扩张，破坏管壁弹性及纤维连续性，具有更好的扩张钙化性病变和纤维化病变的潜力，对血管内膜不规则撕裂小，因而对血管损伤小，减少反应性平滑肌细胞增殖，降低再狭窄率[24-29]。笔者认为一期普通球囊扩张后，后壁内膜与前壁的线结松弛，但未完全打开继而出现回缩；二期PCB其12、3、6、9点钟方向4片外科金属刀片随着球囊逐步扩张，其外向切割力将缝线切断，进一步扩张后线结完全打开，从而有效恢复血运。我们假设因动脉血流压力较高，球囊扩张线结断裂后，经前壁缝线孔可能出现血液外渗，引起局部血肿或假性动脉瘤形成。因此笔者采用首次球囊低压扩张，使线结松弛，即使出现血液外渗，通过局部加压可避免并发症发生；一期扩张，线结松弛后，经一段时间前壁缝线与管壁粘连，密封性加强，可降低初次采用PCB切断线结后出现血液外渗风险，因此，笔者采用分阶段式开通病变，相比传统外科手术切开，降低了切口感染、淋巴漏等并发症发生率[23, 30]。总之，对于Perclose ProGlide导致的FA闭塞病变采用序贯腔内技术应用PCB是一种可行的治疗策略，需更多的患者及更长时间随访数据证实其临床适用性及安全性。

作者贡献声明

黄玉龙、洪翔负责论文撰写、数据整理；林越负责图片制作；王利新负责 研究指导、研究设计。

本刊常用词汇英文缩写表

C-反应蛋白 CRP 甲型肝炎病毒 HAV 心电图 ECG
Toll样受体 TLRs 碱性成纤维细胞转化生长因子 bFGF 心脏监护病房 CCU
氨基末端激酶 JNK 聚合酶链反应 PCR 血管紧张素Ⅱ AngII
白细胞 WBC 抗生物素蛋白-生物素酶复合物法 ABC法 血管内皮生长因子 VEGF
白细胞介素 IL 辣根过氧化物酶 HRP 血管性血友病因子 vWF
半数抑制浓度 IC50 链霉抗生物素蛋白-生物素酶复合物法 SABC法 血红蛋白 Hb
变异系数 CV 磷酸盐缓冲液 PBS 血肌酐 SCr
标记的链霉抗生物素蛋白-生物素法 SP法 绿色荧光蛋白 GFP 血尿素氮 BUN
表皮生长因子 EGF 酶联免疫吸附测定 ELISA 血小板 PLT
丙氨酸氨基转移酶 ALT 美国食品药品管理局 FDA 血压 BP
丙二醛 MDA 脑电图 EEG 血氧饱和度 SO2
丙型肝炎病毒 HCV 内毒素/脂多糖 LPS 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 NADPH
超氧化物歧化酶 SOD 内皮型一氧化氮合酶 eNOS 严重急性呼吸综合征 SARS
磁共振成像 MRI 内生肌酐清除率 CCr 一氧化氮 NO
极低密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C 尿素氮 BUN 一氧化氮合酶 NOS
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 凝血酶时间 TT 乙二胺四乙酸 EDTA
动脉血二氧化碳分压 PaCO2 凝血酶原时间 PT 乙酰胆碱 ACh
动脉血氧分压 PaO2 牛血清白蛋白 BSA 乙型肝炎病毒 HBV
二甲基亚砜 DMSO 热休克蛋白 HSP 乙型肝炎病毒e抗体 HBeAb
反转录-聚合酶链反应 RT-PCR 人类免疫缺陷病毒 HIV 乙型肝炎病毒e抗原 HBeAg
辅助性T细胞 Th 人绒毛膜促性腺激素 HCG 乙型肝炎病毒表面抗体 HBsAb
肝细胞生长因子 HGF 三磷酸腺苷 ATP 乙型肝炎病毒表面抗原 HBsAg
干扰素 IFN 三酰甘油 TG 乙型肝炎病毒核心抗体 HBcAb
高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 生理氯化钠溶液 NS 乙型肝炎病毒核心抗原 HBcAg
谷胱甘肽 GSH 世界卫生组织 WHO 异硫氰酸荧光素 FLTC
固相pH梯度 IPG 双蒸水 ddH2O 诱导型一氧化氮合酶 iNOS
核糖核酸 RNA 丝裂原活化蛋白激酶 MAPK 原位末端标记法 TUNEL
核因子-κB NF-κB 四甲基偶氮唑盐微量酶反应 MTT 杂合性缺失 LOH
红细胞 RBC 苏木精-伊红染色 HE 增强化学发光法 ECL
红细胞沉降率 ESR 胎牛血清 FBS 肿瘤坏死因子 TNF
环氧化酶-2 COX-2 体质量指数 BMI 重症监护病房 ICU
活化部分凝血活酶时间 APTT 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 转化生长因子 TGF
活性氧 ROS 脱氧核糖核酸 DNA 自然杀伤细胞 NK细胞
获得性免疫缺陷综合征 AIDS 细胞间黏附分子 ICAM 直接胆红素 DBIL
肌酐 Cr 细胞外基质 ECM 总胆固醇 TC
基质金属蛋白酶 MMP 细胞外调节蛋白激酶 ERK 总胆红素 TBIL
计算机X线断层照相技术 CT 纤连蛋白 FN

利益冲突

所有作者均不存在利益冲突。

参考文献

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