经内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的疗效及术后复发危险因素分析

魏杰，王翔

AI智能辅读

本章节主要描述了胆总管结石的临床特征及治疗现状。该疾病多发于胆总管下段，发病率逐年升高，典型症状表现为剧烈腹痛和高热，具有复发风险高、影响患者生活质量的特点。当前临床首选治疗方式为经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），其因创伤小、恢复快等优势逐步替代传统手术。然而部分病例仍存在取石困难，需联合网篮碎石或柱状气囊扩张等辅助手段，但操作复杂且可能引发并发症。研究表明ERCP术后结石存在复发可能，为此通过分析该技术的应用价值及术后复发危险因素，为临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

本章节主要描述了甘肃省天水市第一人民医院对126例胆总管结石患者的回顾性研究，其中观察组82例接受ERCP治疗，对照组44例接受腹腔镜手术。两组患者年龄、性别等基线资料无显著差异（P>0.05）。ERCP组通过内镜插管、造影明确结石情况后，采用乳头切开、气囊扩张及网篮取石，术后留置鼻胆管引流；腹腔镜组通过气腹建立手术通道，切开胆总管取石并置入T管。研究对比两组手术时长、住院时间、出血量、黄疸消退及术后生化指标（TBIL、ALT、AST），同时追踪6个月并发症（感染、积液、结石复发）及复发危险因素。术后胆总管结石复发通过影像学确诊，并依据症状、炎症指标及影像特征评估胆道感染。采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比描述，通过t检验、χ²检验及Logistic回归分析筛选复发危险因素，P<0.05视为统计学显著。

2 结　果

本章节主要描述了观察组在手术时间、住院时间及术后指标方面均显著优于对照组。治疗前两组肝功能指标无差异，治疗后观察组TBIL、ALT、AST降幅更大。两组并发症发生率无统计学差异，但观察组术后结石复发率为19.51%。单因素分析显示年龄、BMI、胆总管直径等7项因素与复发相关。多因素分析确认年龄≥70岁、胆总管直径≥12mm、存在胆道手术史及远端狭窄为独立危险因素。ROC曲线显示联合预测模型AUC达0.963，敏感度100%，特异度87.9%，具有显著预测效能。

3 讨　论

本章节主要描述了ERCP在胆总管结石治疗中的优势及术后复发危险因素。ERCP具有创伤小、恢复快的特点，可显著改善患者肝功能，其手术时间、住院时间及术中出血量等指标优于传统腹腔镜手术。研究显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12mm、既往胆道手术史及胆总管远端狭窄是术后结石复发的独立危险因素。胆管扩张易致胆汁淤滞，胆道结构异常或瘢痕形成会阻碍胆汁排泄，增加复发风险。尽管胆道感染在本研究中未显示显著相关性，但病例数限制可能导致结果偏差。ROC分析表明联合预测模型对复发评估具有高敏感度与特异度。需针对高危因素进行预防干预，加强术后随访。当前研究样本量有限，未来需多中心大样本数据进一步验证结论。

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经内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的疗效及术后复发危险因素分析

- ORCID：
魏杰 ¹
- ORCID：
王翔 ²
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1. 甘肃省天水市第一人民医院普外二科，甘肃天水 741000； 2. 甘肃省甘谷县人民医院消化内科，甘肃甘谷 741200

中图分类号： R657.4

最近更新：2025-02-10

DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.230255

目录contents

摘要

背景与目的

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆总管结石具备微创、恢复快等优势，疗效较好，但术后仍存在一定复发风险，故本研究进一步探讨ERCP在胆总管结石中的应用价值，并分析其术后复发的相关危险因素。

方法

回顾性收集甘肃省天水市第一人民医院2020年6月—2022年6月收治的126例胆总管结石患者作为研究对象，依据不同手术方法分为两组，观察组82例患者予以ERCP，对照组44例患者予以腹腔镜外科手术治疗，比较两组手术情况、血清指标及并发症情况。统计ERCP术后胆总管结石复发情况，收集ERCP术后复发组、未复发组患者临床资料信息，对影响ERCP术后胆总管结石复发的因素进行初步筛选，利用Logistic回归模型分析ERCP术后胆总管结石复发的危险因素，并构建预测模型。

结果

观察组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间、术中出血量、黄疸消退时间均低于对照组（均P<0.05）；治疗后，观察组总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平均低于对照组（均P<0.05）；观察组感染、穿刺口周围积液、结石复发等并发症发生率与照组差异无统计学意义（均P>0.05）。单因素分析结果显示，年龄、体质量指数、胆总管直径、胆总管远端狭窄、既往有胆道手术史、胆道感染、胆总管结石数量是影响ERCP术后胆总管结石复发的相关因素（均P<0.05）；多因素分析结果显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、既往有胆道手术史、存在胆总管远端狭窄是ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素（P<0.05）。ROC分析显示，联合以上因素预测评估ERCP术后复发的AUC=0.963（95% CI=0.926~0.999），敏感度为1.000，特异度为0.879；与A_z=0.5比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

ERCP治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快的优势，可改善患者肝功能，明显提高临床疗效。对于有复发危险因素的患者应加强术后随访与复查。

关键词

胆总管结石病; 胰胆管造影术，内窥镜逆行; 复发; 危险因素

胆总管结石属于临床常见消化系统疾病，好发于胆总管下段，近年来发病率呈上升趋势^[

1-2]。且胆总管结石临床表现复杂多样，典型症状为急剧腹痛、高热，存在高复发率，易危及患者生活质量^{[参考文献 3

百度学术}3]。临床上以手术为主要治疗手段，其中经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）由于风险小、创伤小、恢复快等优势，逐渐取代传统手术，成为胆总管结石的首选治疗方式^{[参考文献 4

百度学术}4]。虽然ERCP总体取石成功率较高，但依旧存在取石困难患者，这时通常会选择网篮机械碎石、柱状气囊扩张等进行辅助取石，而由于操作成本高、难度大，可能会出现并发症^{[参考文献 5

百度学术}5]。且有研究^{[参考文献 6

百度学术}6]结果指出，ERCP术后胆总管结石存在一定程度的复发率。本研究进一步分析、探讨ERCP在胆总管结石中的应用价值及术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性队列研究方法，选择甘肃省天水市第一人民医院2020年6月—2022年6月收治的126例胆总管结石患者作为研究对象，依据不同手术方法分为两组，观察组82例患者予以ERCP治疗，对照组44例患者予以腹腔镜外科手术治疗。观察组男44例，女38例；年龄44~84岁，平均年龄为（61.63±8.91）岁。对照组男24例，女20例；年龄40~78岁，平均年龄为（60.66±9.74）岁。两组一般资料差异无统计学意义（均P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者予以ERCP。患者取左侧卧位，行非气管插管全麻，进镜至十二指肠降段后取直镜身，于十二指肠降段内侧找到大乳头，将十二指肠乳头放在视野中央，在导丝的引导下选择乳头切开刀进行胆道插管，接着注入造影剂，观察结石数量、位置及体积。插管成功后依据结石体积、乳头隆起部情况，选择单纯切开乳头括约肌或结合气囊扩张术，并选择网篮取石。若无法直接取出结石，可选择球囊扩张，若依旧存在小结石，可利用取石囊拖取。对于一次未能取尽结石的情况，需进行二次取石。术后常规放置鼻胆管引流，严密监测患者生命体征1~2 d。对照组予以腹腔镜外科治疗。患者行全麻手术，建立CO₂气腹，接着放入Trcoar及腔镜器械，利用电凝钩使胆总管充分暴露，切开胆总管后利用取石钳取净胆总管内结石，置入T管，缝合伤口。两组术后均给予抗感染、补液、抗炎等治疗措施，并观察腹部体征变化。

1.3 观察指标

比较两组手术情况，包括手术时间、住院时间、术后卧床时间、术中出血量、黄疸消退时间；比较两组生化指标，于术前、术后抽取患者空腹肘静脉血液5 mL，3 500 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），利用HITACHI7170全自动生化分析仪测定血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平；比较两组术后并发症，主要涉及感染、穿刺口周围积液、结石复发等情况。

1.4 收集信息

术后随访6个月，包括门诊随访、电话随访及病案系统查询，统计ERCP术后胆总管结石复发情况。结石复发诊断标准^[

7]：经ERCP术后，已清除干净胆总管结石；术后随访期间，经磁共振胆胰管成像、B超、CT、ERCP等检查发现再次出现胆总管结石。记录ERCP术后复发组、未复发组胆道感染情况，胆道感染诊断标准参考《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》^{[参考文献 8

百度学术}8]：⑴ 存在黄疸、腹痛高热、胆道相关疾患史、右上或中上腹部压痛以及寒战；⑵ 经影像学评估，患者胆管组织发现明显扩张及狭窄；⑶ 患者出现一系列炎症反应，如白细胞或转氨酶升高；而若是患者出现⑴中2个症状及以上，可评估为疑似胆道感染，一旦同时符合⑵、⑶中表现，可评估为胆道感染。

收集ERCP术后复发、未复发患者临床资料信息，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、胆总管直径、直接胆红素（DBIL）、ALT、AST、TBIL、胆总管远端狭窄、胆总管结石家族史、高血压、糖尿病、既往有胆道手术史、胆道感染、胆总管结石数量、术后早期发生并发症。采用单因素分析一般临床资料，利用Logistic回归模型分析ERCP术后胆总管结石复发的危险因素。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0进行统计；计量资料用均数±标准差（ $\bar{x} \pm s$ ）表示，比较采用t检验；计数资料用例数（百分比）[n（%）]描述，比较采用χ²检验；采用单因素分析一般临床资料，对影响ERCP术后胆总管结石复发的因素进行初步筛选；对于ERCP术后胆总管结石复发有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析；经回归方程拟合ROC曲线；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 两组手术情况

观察组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间、术中出血量、黄疸消退时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1）。

表1 两组手术情况比较（

\bar{x} \pm s

）

组别	手术时间（min）	住院时间（d）	术后卧床时间（d）	术中出血量（mL）	黄疸消退时间（d）
观察组（n=82）	35.64±10.15	5.87±1.65	1.95±0.62	19.14±5.22	2.34±0.57
对照组（n=44）	104.23±29.84	11.43±3.51	3.05±0.97	56.07±14.17	4.01±1.12
t	18.927	12.095	7.747	21.135	11.108
P	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000

2.2 两组血清指标比较

治疗前，两组TBIL、ALT、AST水平差异无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组TBIL、ALT、AST水平均降低（P<0.05），且观察组显著低于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组血清指标比较（

\bar{x} \pm s

）

组别	TBIL（μmol/L）		ALT（U/L）		AST（U/L）
组别	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
观察组（n=82）	51.34±9.15	24.57±6.13^1）	105.45±20.47	50.17±15.41^1）	97.18±21.45	46.19±13.38^1）
对照组（n=44）	52.12±9.43	36.25±8.64^1）	104.64±21.57	65.32±17.55^1）	98.64±22.38	58.15±15.32^1）
t	0.451	8.801	0.208	5.009	0.359	4.544
P	0.653	0.000	0.836	0.000	0.720	0.000

注： 1）与治疗前比较，P<0.05

2.3 两组并发症比较

与对照组比较，观察组感染、穿刺口周围积液、结石复发等并发症发生率与对照的差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。

表3 两组并发症比较[n（%）]

组别	感染	穿刺口周围积液	结石复发
观察组（n=82）	12（14.63）	3（3.66）	16（19.51）
对照组（n=44）	8（18.18）	4（9.09）	10（22.73）
χ²	0.270	0.742	0.181
P	0.603	0.389	0.671

2.4 影响ERCP术后胆总管结石复发的单因素分析

观察组82例患者中，复发16例（19.51%）。单因素分析结果显示，年龄、BMI、胆总管直径、胆总管远端狭窄、既往有胆道手术史、胆道感染、胆总管结石数量与ERCP术后胆总管结石复发有关（均P<0.05）（表4）。

表4 影响ERCP术后胆总管结石复发的单因素分析

因素	复发组（n=16）	未复发组（n=66）	t/χ²	P
性别[n（%）]
男	9（56.25）	35（53.03）	0.054	0.817
女	7（43.75）	31（46.97）	0.054	0.817
年龄[岁，n（%）]
<70	8（50.00）	60（90.91）	15.222	0.000
≥70	8（50.00）	6（9.09）	15.222	0.000
BMI [kg/m²，n（%）]
≤25	11（68.75）	59（89.40）	4.393	0.036
>25	5（31.25）	7（10.60）	4.393	0.036
吸烟史[n（%）]
是	5（31.25）	22（33.33）	0.025	0.874
否	11（68.75）	44（66.67）	0.025	0.874
饮酒史[n（%）]
是	6（37.50）	25（37.88）	0.001	0.978
否	10（62.50）	41（62.12）	0.001	0.978
胆总管直径[mm，n（%）]
<12	8（50.00）	60（90.91）	15.222	0.000
≥12	8（50.00）	6（9.09）	15.222	0.000
DBIL（μmol/L， $\bar{x} \pm s$ ）	10.45±3.11	11.24±3.27	1.335	0.184
ALT（U/L， $\bar{x} \pm s$ ）	52.14±12.15	50.44±12.63	0.738	0.462
AST（U/L， $\bar{x} \pm s$ ）	47.15±13.16	45.82±14.21	0.526	0.600
TBIL（μmol/L， $\bar{x} \pm s$ ）	25.38±6.89	24.05±6.49	1.054	0.294
胆总管远端狭窄[n（%）]
无	12（75.00）	63（95.45）	6.901	0.009
有	4（25.00）	3（4.55）	6.901	0.009
胆总管结石家族史[n（%）]
无	13（81.25）	55（83.33）	0.039	0.843
有	3（18.75）	11（16.67）	0.039	0.843
高血压[n（%）]
是	5（31.25）	23（34.85）	0.074	0.785
否	11（68.75）	43（65.15）	0.074	0.785
糖尿病[n（%）]
是	4（25.00）	15（22.73）	0.037	0.847
否	12（75.00）	51（77.27）	0.037	0.847
既往有胆道手术史[n（%）]
无	11（68.75）	64（96.97）	13.135	0.000
有	5（31.25）	2（3.03）	13.135	0.000
胆道感染[n（%）]
无	10（62.50）	60（90.91）	8.320	0.004
有	6（37.50）	6（9.09）	8.320	0.004
胆总管结石数量[枚，n（%）]
<2	8（50.00）	51（77.27）	4.746	0.029
≥2	8（50.00）	15（22.73）	4.746	0.029
术后早期发生并发症[n（%）]
无	12（75.00）	52（78.79）	0.108	0.743
有	4（25.00）	14（21.21）	0.108	0.743

2.5 ERCP术后胆总管结石复发的多因素分析

经Logistic回归模型进行多因素分析，依据患者ERCP术后胆总管结石是否复发分组，作为因变量（未复发=0，复发=1），以表4中差异具有统计学意义的年龄（<70岁=0，≥70岁=1）、BMI（≤25 kg/m²=0，>25 kg/m²=1）、胆总管直径（<12 mm=0，≥12 mm=1）、胆总管远端狭窄（无=0，有=1）、既往有胆道手术史（无=0，有=1）、胆道感染（无=0，有=1）及胆总管结石数量（<2枚=0，≥2枚=1）作为自变量归类于Logistic回归模型；多因素分析结果显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、既往有胆道手术史、存在胆总管远端狭窄是ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素（均P<0.05）（表5）。所得到的预测公式为：Logit（P）=11.389-2.965×年龄-4.415×胆总管直径-3.587×胆总管远端狭窄-2.677×既往有胆道手术史。

表5 ERCP术后胆总管结石复发的多因素分析

因素	β	SE	Wald	OR（95% CI）	P
年龄	-2.965	1.255	5.579	0.052（0.004~0.604）	0.018
BMI	-1.193	1.262	0.894	0.303（0.026~3.598）	0.344
胆总管直径	-4.415	1.288	11.745	0.012（0.001~0.151）	0.001
胆总管远端狭窄	-3.587	1.655	4.694	0.028（0.001~0.710）	0.030
既往有胆道手术史	-2.677	0.898	8.887	0.069（0.012~0.400）	0.003
胆道感染	-2.057	1.104	3.470	0.128（0.015~1.113）	0.062
胆总管结石数量	-0.880	1.039	0.718	0.415（0.054~3.178）	0.397

2.6 联合预测对ERCP术后胆总管结石复发的预后价值

ROC分析结果显示，联合以上因素预测复发的AUC=0.963（95% CI=0.926~0.999），敏感度为1.000，特异度为0.879；与A_z=0.5（ROC对角线）比较，差异有统计学意义（P<0.05）（图1）。

图1 ROC曲线

3 讨　论

胆总管结石属于高发胆道系统疾病，目前对此类患者已逐渐从传统开腹或微创腹腔镜取石术转变为ERCP^[

9-11]。且ERCP具有疗效好、恢复快、创伤小等优势，能够有效治疗90%以上胆总管结石^{[参考文献 12

百度学术}12]。本研究结果则显示，观察组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间、术中出血量、黄疸消退时间均优于对照组；治疗后，观察组TBIL、ALT、AST水平显著低于对照组。研究^{[参考文献 13

百度学术}13]表明，ERCP与常规腹腔镜外科手术相比，可按照患者结石体积情况，经十二指肠乳头作切口进入胆管，在乳头括约肌部位做相应切口取出结石，取石更方便、快捷，手术创伤相比腹腔镜更小，能够及时解除梗阻，加快患者术后症状消除时间，有效缩短手术治疗时间，促进机体恢复速度。另研究^{[参考文献 14-15}14-15]提到，由于胆道结石患者出现胆道系统障碍，可能会造成血生化指标的变化，导致肝功能指标异常，TBIL水平上升。ERCP治疗手段可避免腹部创伤，降低麻醉风险，对于肝功能恢复具有更积极的作用。

ERCP更是治疗胆胰管疾病的手段之一，且技术逐渐成熟，结石清除率较高。但有研究^[

16-18]指出，ERCP术后胆总管结石复发率较高。而根据本研究单因素分析结果显示，年龄、BMI、胆总管直径、胆总管远端狭窄、既往有胆道手术史、胆道感染、胆总管结石数量是影响ERCP术后胆总管结石复发的相关因素；多因素分析结果则显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、既往有胆道手术史、存在胆总管远端狭窄是ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素。研究^{[参考文献 19

百度学术}19]亦表明：随着我国逐渐进入老龄化，老年胆总管结石患者逐渐上升，且老年患者常合并糖尿病、高血压等基础疾病，手术风险较高。研究^{[参考文献 20-21}20-21]还提到，年龄是结石复发的高危因素。这可能是因为随着年龄的增长，患者出现胆汁性状改变、胆道排泄不畅等症状，同时由于器官功能退化，预后效果不佳，患病率及复发率相对较高。但ERCP仍是一种安全性高、并发症少的手术^{[参考文献 22

百度学术}22]。Jeon等^{[参考文献 20

百度学术}20]提到，非复发组胆管直径恢复程度显著高于复发组，这说明结石复发情况与胆管直径恢复状况成反比，胆管扩张是胆总管结石复发的影响因素之一。这可能是由于胆总管处于正常情况时，胆汁在胆道括约肌、胆囊收缩下流出湍急，若是出现胆总管扩张的情况，胆汁流出速度减慢，胆道括约肌受损，可能会造成胆汁在胆管内瘀滞。因此，胆管直径扩张是结石形成的危险因素^{[参考文献 23

百度学术}23]。Nzenza等^{[参考文献 24

百度学术}24]也说明，胆总管直径≥12 mm，属于胆总管结石复发的独立危险因素。

此外，胆总管远端狭窄、周围组织粘连会造成胆汁淤积和胆汁排泄受阻，导致胆管结石反复发作。伴有胆道手术史容易造成胆道上皮细胞坏死，使胆管壁受损致使瘢痕形成，还会造成胆汁排泄不畅，导致感染症状出现，增加结石复发率^[

25-26]。有研究^{[参考文献 7

百度学术}7,27]亦提到，既往有胆道手术史、胆总管远端狭窄是ERCP后胆总管结石复发的重要影响因素。另有研究^{[参考文献 28

百度学术}28]表明：感染可造成肝细胞受损，同时胆管系统免疫损伤，胆汁分泌异常致使胆汁淤积，引起胆管系统慢性炎症改变，从而导致了胆总管结石出现。因此，胆道感染及胆汁排泄动力学的改变会促使结石形成，且造成感染的细菌是形成结石的关键部分^{[参考文献 29

百度学术}29]。本研究结果则显示，胆道感染不是影响ERCP术后胆总管结石复发的危险因素，与上述研究有所差异，这可能是由于本研究病例数较少，易造成结果偏倚，存在一定局限性。另一方面，ERCP术后也可能出现多次胆总管结石复发，尤其是第1次结石复发后，再次出现复发的风险会增加^{[参考文献 18

百度学术}18]。本研究ROC分析还显示，联合预测评估复发情况的AUC=0.963，敏感度为1.000，特异度为0.879，预测价值较高。由此可见，胆总管结石复发是ERCP术后常见问题，应针对上述危险因素进行针对性预防，保证患者预后情况。

综上所述，ERCP拥有创伤小、恢复快的优势，可改善患者肝功能，明显提高患者临床疗效，安全性较好。年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、既往有胆道手术史、存在胆总管远端狭窄则是ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素。但由于本研究病例数较少，未来还需大样本量、多中心研究进一步验证，临床上更应该加强术后随访与复查。

作者贡献声明

魏杰负责文章撰写、修改、收集资料；王翔负责协助审阅修改。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献

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经内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的疗效及术后复发危险因素分析

摘要

背景与目的

方法

结果

结论

关键词

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 手术方法

1.3 观察指标

1.4 收集信息

1.5 统计学处理

2 结　果

2.1 两组手术情况

2.2 两组血清指标比较

2.3 两组并发症比较

2.4 影响ERCP术后胆总管结石复发的单因素分析

2.5 ERCP术后胆总管结石复发的多因素分析

2.6 联合预测对ERCP术后胆总管结石复发的预后价值

3 讨　论

作者贡献声明

利益冲突

参考文献

经内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的疗效及术后复发危险因素分析

摘要

背景与目的

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结果

结论

关键词

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 手术方法

1.3 观察指标

1.4 收集信息

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术情况

2.2 两组血清指标比较

2.3 两组并发症比较

2.4 影响ERCP术后胆总管结石复发的单因素分析

2.5 ERCP术后胆总管结石复发的多因素分析

2.6 联合预测对ERCP术后胆总管结石复发的预后价值

3 讨 论

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参考文献

2 结　果

3 讨　论