摘要
腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）以其微创且术后恢复快的优势，已成为腹主动脉瘤（AAA）的首选治疗。髂支闭塞（ILO）是EVAR术后常见并发症，但其处理存在很多难点。因此，本文探讨EVAR术后ILO的治疗策略及其危险因素。
14例患者行腔内或杂交手术治疗的平均手术时间（183.9±32.6）min，术中出血量（187.1±70.2）mL。10例经杂交手术取栓恢复腔内血流，2例杂交手术失败后行双侧股动脉人造血管旁路术，2例采用吸栓导管行经皮机械血栓清除术恢复腔内血流。清除髂支内血栓后，对髂支及远端髂外动脉（EIA）残余狭窄性病变行球囊扩张及支架成形术。术后所有患者下肢缺血症状完全缓解。随访期，所有患者未再发下肢缺血症状。单因素分析显示，EIA起始端直径（P=0.045）、髂动脉扭曲≥60°（P=0.003）、髂动脉狭窄≥50%（P=0.007）、髂支远端锚定于EIA（P=0.015）、髂支远端放大率≥15%（P=0.028）等因素与EVAR术后ILO的发生有关。
腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）以其微创且术后恢复快的优势，已成为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的首选治
本组统计海南省人民医院血管外科2013年8月—2022年8月间AAA分体式支架EVAR治疗病例，总计448例，其中13例（2.9%）术后出现ILO，另有1例为外院EVAR，术后6个月出现ILO。本组共14例ILO病例，均为单侧，左侧5例，右侧9例，术前经计算机体层成像血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查确诊。髂支远端锚定于髂总动脉2例、髂外动脉（external iliac artery，EIA）12例。中位发生时间为EVAR术后76 d，其中急性期ILO（≤EVAR术后30 d）6例、慢性期ILO（>EVAR术后30 d）8例。下肢急性缺血症状有下肢疼痛、麻木、发绀及运动障碍，慢性缺血症状主要为间歇性跛行。各腹主动脉支架移植物使用及ILO发生情况有Endurant（美国美敦力）3.1%（11/358）、Ankura（深圳先健）3.6%（3/82）、Minors（上海微创心脉）0（0/9）。以发生ILO的病例作为研究组，以同期非ILO的EVAR病例作为对照组，对照组髂动脉的相关测量数据以主体短腿侧作为依据。
再次EVAR、炎性AAA、急诊EVAR（例如破裂AAA）以及非标准EVAR，例如同期行股动脉人造血管转流、内脏区分支重建以及髂内分支重建等病例，均被排除本研究。
⑴ 杂交手术治疗：首先穿刺左侧肱动脉并置鞘，导丝引导导管头端至腹主动脉覆膜支架主体内，进行腹主动脉造影了解ILO及闭塞段远端髂股动脉显影情况。然后，切开患侧股动脉，导丝通过ILO段，沿导丝导入Fogarty双腔取栓导管（美国爱德华），透视引导下进行取栓，取栓后发现髂支内或髂支近、远端有狭窄性病变，进行球囊扩张（必要时双侧），并以金属裸支架（bare metal stent，BMS）或外周覆膜支架覆盖病变。⑵ 腔内治疗：按上述方法进行腹主动脉造影，8 F Rotarex吸栓导管（瑞士史卓博）经患肢股动脉穿刺鞘置入，进行经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT
患者分别在出院时或术后1、3、6、12个月及以后每年进行随访，随访内容包括下肢缺血症状，行走距离，行彩超或主动脉CTA检查观察双侧髂支移植物有无再狭窄、血栓形成，并根据患者下肢症状、血压、血糖、血脂情况调整用药等。
14例患者（包括2例二期行人造血管转流）腔内或杂交治疗的平均手术时间（183.9±32.6）min，术中出血量（187.1±70.2）mL。10例患者经杂交手术恢复腔内血流（
图1 男性患者，EVAR术后6个月出现左侧下肢间歇性跛行，考虑左侧ILO A：术前腹主动脉CTA；B：术中腹主动脉造影；C：导丝导管通过左侧ILO段；D：5.5 F Fogarty取栓，导管通过髂支近端时受压变形，提示髂支近端重度狭窄；E：对髂支内病变段进行球囊扩张；F：髂支近端植入自膨式BMS；G：造影显示左侧髂支恢复正常血流；H：出院时复查主动脉CTA显示腹主动脉双侧髂动脉管腔无明显狭窄
Figure 1 A male patient presented with intermittent claudication in the left lower limb 6 months after EVAR, indicating left-sided ILO A: Preoperative abdominal aortic CTA; B: Intraoperative abdominal aortic angiography; C: Guidewire catheter passing through the left-sided ILO segment; D: 5.5 F Fogarty thrombectomy catheter being compressed and deformed when passing through the proximal iliac limb, indicating severe stenosis at the proximal iliac limb; E: Balloon dilation of the diseased segment in the iliac limb; F: Self-expanding BMS implanted in the proximal iliac limb; G: Angiography showing normal blood flow in the left iliac limb; H: Abdominal aortic CTA before discharge showing no significant stenosis in the lumens of both iliac arteries
图2 男性患者，EVAR术后3个月出现右侧下肢间歇性跛行，考虑右侧ILO A：术前腹主动脉CTA；B：术中腹主动脉造影；C：导丝通过右侧ILO段；D：8 F Rotarex导管进行PMT；E：对髂支内及EIA病变段进行球囊扩张；F：髂支近端植入自膨式BMS，远端植入外周覆膜支架；G：造影显示右侧髂支恢复正常血流；H：出院时复查主动脉CTA显示腹主动脉双侧髂动脉管腔无明显狭窄
Figure 2 A male patient presented with intermittent claudication in the right lower limb 3 months after EVAR, indicating right-sided ILO A: Preoperative abdominal aortic CTA; B: Intraoperative abdominal aortic angiography; C: Guidewire passing through the right-sided ILO segment; D: 8 F Rotarex catheter performing PMT; E: Balloon dilation of the diseased segments in the iliac limb and EIA; F: Self-expanding BMS implanted in the proximal iliac limb, and a peripheral covered stent implanted in the distal segment; G: Angiography showing normal blood flow in the right iliac limb; H: Abdominal aortic CTA before discharge showing no significant stenosis in the lumens of both iliac arteries
14例患者均通过门诊定期随诊，目前均已超过1年，中位随访时间62.5（13~114）个月，随访期间，所有患者均无明显下肢缺血症状，彩超或主动脉CTA检查显示支架或人造血管均血流通畅，无死亡病例。
ILO组与对照组比较，差异有统计学意义的因素有：EIA起始端直径（P=0.045）、髂动脉扭曲≥60°（P=0.003）、髂动脉狭窄≥50%（P=0.007）、髂支远端锚定于EIA（P=0.015）、髂支远端放大率≥15%（P=0.028），提示与EVAR术后ILO发生有关（
| 项目 | ILO组 （n=14） | 对照组 （n=435） | P |
|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 71.0±5.4 | 70.1±7.3 | 0.910 |
| 男性[n（%）] | 12（85.7） | 310（71.3） | 0.240 |
| 高血压[n（%）] | 14（100） | 367（84.4） | 0.110 |
| 冠心病[n（%）] | 5（35.7） | 136（31.3） | 0.720 |
| 高脂血症[n（%）] | 10（71.4） | 261（60.0） | 0.390 |
| 糖尿病[n（%）] | 2（14.3） | 76（17.5） | 0.760 |
| 慢性阻塞性肺病[n（%）] | 3（21.4） | 103（23.7） | 0.850 |
| 慢性肾功能衰竭[n（%）] | 2（14.3） | 96（22.1） | 0.490 |
| 外周动脉疾病[n（%）] | 3（21.4） | 65（14.9） | 0.510 |
| 脑血管疾病[n（%）] | 2（14.3） | 48（11.0） | 0.700 |
| 吸烟[n（%）] | 6（42.9） | 130（29.9） | 0.300 |
| 抗血小板治疗[n（%）] | 1（7.1） | 21（4.8） | 0.690 |
| 瘤颈直径（mm，） | 20.3±3.4 | 21.8±4.5 | 0.510 |
| 瘤颈长度（mm，） | 25.2±3.6 | 23.0±5.5 | 0.470 |
| 瘤颈角度（°，） | 47.2±15.1 | 39.1±19.6 | 0.160 |
| 瘤体最大直径（mm，） | 51.3±7.1 | 52.5±8.0 | 0.870 |
| 瘤体长度（mm，） | 105.5±10.9 | 98.4±12.3 | 0.750 |
| 腹主动脉末端直径（mm，） | 17.0±4.7 | 19.2±6.1 | 0.060 |
| 髂总动脉直径（mm，） | 13.2±8.4 | 15.1±5.9 | 0.220 |
| 髂总动脉长度（mm，） | 64.3±7.0 | 68.4±11.9 | 0.560 |
| EIA起始端直径（mm，） | 7.3±1.2 | 8.9±2.6 | 0.045 |
| 髂动脉扭曲≥60°[n（%）] | 11（78.6） | 168（38.6） | 0.003 |
| 髂动脉狭窄≥50%[n（%）] | 8（57.1） | 109（25.1） | 0.007 |
| 主体交叉腿[n（%）] | 3（21.4） | 97（22.3） | 0.940 |
| 髂支总长度（mm，） | 155.3±32.2 | 145.6±36.5 | 0.560 |
| 同侧使用2枚及以上髂支[n（%）] | 9（64.3） | 190（43.7） | 0.130 |
| 髂支远端锚定于EIA[n（%）] | 12（85.7） | 230（52.9） | 0.015 |
| 髂支远端放大率≥15%[n（%）] | 9（64.3） | 155（35.6） | 0.028 |
既往研
ILO相关症状包括间歇性跛行、静息痛、急性下肢缺血等。无论临床表现如何，多数情况下，ILO需要通过手术、腔内或杂交方法重新干预。尽管这些方法很有效，但显然这一并发症，应该在初次进行EVAR术中积极预
急性期发病的ILO，临床症状较重，往往通过血管造影进行影像学评估，结合文
针对上述危险因素，EVAR术中以下细
慢性期起病的ILO，术前往往通过主动脉CTA进行影像学评估，除上述急性期ILO考虑的危险因素以外，患者不恰当的体位、EVAR术后髂支远端髂股动脉狭窄性病变继续加重，或髂支不能适应盆腔血管的走行，其远端与宿主EIA长期相互作用导致髂支远端与自体血管接口处狭窄等，都是ILO的病
针对急性或慢性期ILO治疗，笔者早期均采用杂交手术。切开患侧股动脉，导丝通过髂支病变段，沿导丝导入取栓导管进行取栓，取栓后在Fogarty球囊充盈的情况下探查整个髂支内是否存在狭窄性病变，如有，则进行球囊扩张支架成形等相应处理。本组最近2例ILO采用PMT治疗，以8 F Rotarex导管抽吸血栓后，造影显示髂支内仍有附壁血栓，以5.5 F Fogarty导管将髂支内血栓拉至髂支下段，再植入外周覆膜支架并将支架远端延伸至髂支远端EIA，同时也将血栓隔离于外周覆膜支架与髂支之间，以避免血栓脱落造成垃圾脚。该方法最大的优点是微创，这是股动脉切开所无法比拟
本组14例ILO病例的治疗均取得较好的临床效果，未出现严重并发症，在清除血栓的同时发现潜在的基础病因，为后续的腔内治疗创造条件。术后分析ILO的病因，1例考虑为瘤颈扭曲同时伴有瘤体后壁斑块压迫导致髂支近端狭窄，术中前后位造影未能提前发现病变。1例考虑为患侧髂总动脉开口处狭窄。2例行解剖外人造血管旁路术的患者考虑为髂支远端放大率≥15%，1例外院病例将远端13 mm的髂支锚定于EIA，所以干预时越置入支架越堵。4例为髂支远端及EIA的闭塞，原因主要为髂支远端锚定于EIA扭曲处或EIA狭窄性病变。有6例考虑髂支近远端均存在狭窄的病例，主要病因应该还是髂支远端病变，术中用Fogarty球囊探查整个髂支的管腔通畅性，发现其他位置也存在狭窄，所以一期处理，减少后期再干预率。
综上所述，腔内或杂交治疗是EVAR术后ILO的首选治疗。随着AAA患者基数增加，EVAR相关并发症亦逐年增多，关注ILO的危险因素，并在EVAR方案设计和操作时予以考虑并积极预防，是保证EVAR治疗质量的重点。
作者贡献声明
戚悠飞负责实施研究、起草文章；王惠暄负责数据分析；刘飒华、陈浩、张文波、吴鸿飞、刘震东、许语阳负责实施研究、采集数据；肖占祥负责设计指导研究；李振振负责设计指导研究，对文章专业性内容作批评性审阅和修改。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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