摘要
腹壁肿瘤切除术后腹壁巨大缺损的重建修复是外科医生面临的难题。本研究总结笔者团队在多学科协作下，采用股前外侧嵌合穿支皮瓣联合人工材料技术修复腹壁肿瘤切除术后巨大腹壁缺损的经验，以期为同行提供参考与借鉴。
7例患者的腹壁肿瘤切除术与一期腹壁重建均顺利完成，无手术相关死亡。所有患者修复后的创面均一期愈合，无外科部位感染、皮瓣坏死等严重并发症发生。术后随访6~54个月，2例术后肿瘤复发，其中1例死亡（具体原因不详），1例继续抗肿瘤治疗，其余5例均无瘤存活。1例患者出现腹壁膨出，所有患者无明显切口疝形成。
腹壁肿瘤临床少见，仅占全身软组织肿瘤的10
回顾性收集中南大学湘雅医院2019年10月—2024年4月连续收治的7例采取股前外侧嵌合穿支皮瓣联合人工材料技术修复腹壁恶性肿瘤切除术后巨大腹壁缺损患者的临床与病理资料。其中男性2例，女性5例；年龄27~58岁；体质量指数（BMI）19.3~26.5 kg/
| 病例 | 性别 | 年龄（岁） | BMI（kg/ | 肿块位置 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 36 | 24.8 | L |
| 2 | 男 | 49 | 19.3 | M3+L |
| 3 | 女 | 33 | 23.5 | M2+L |
| 4 | 女 | 58 | 26.5 | M3+L |
| 5 | 男 | 45 | 24.1 | U+M2 |
| 6 | 女 | 27 | 23.8 | M3+L |
| 7 | 女 | 32 | 24.1 | M3+L |
所有病例术前经多学科（疝和腹壁外科、显微外科、肿瘤科、病理科）会诊确定治疗方案，包括是否行术前辅助治疗、腹壁肿瘤切除后腹壁重建方案及是否需要术后辅助治疗。本组病例均评估可切除，根据肿瘤大小决定行腹壁肿瘤根治性切除+股前外侧嵌合穿支皮瓣移植+人工材料修补术，术后根据病检情况决定后续治疗方案。术前行腹盆腔平扫增强CT及CTA成像，评估肿瘤局部及吻合所需血管的情况。术前2周严格戒烟。切皮前半小时预防性使用抗生素。
手术由疝和腹壁外科医生及显微外科医生联合施行，肿瘤切除与腹壁重建一期手术完成。首先由疝和腹壁外科医生团队对肿瘤进行根治性切除（至少超过肿瘤边缘3 cm），如腹膜未受侵犯，尽量保留，术中冷冻切片确定切缘。探查并游离腹壁下血管，予以保留备用。缺损边缘的腹膜及筋膜层彻底止血并整形。如果采用sublay层面放置人工材料，则关闭腹膜，平铺合适大小聚酯和聚乳酸自固定补片。然后显微外科团队根据缺损大小以髂髌线连线中点为中心设计肌瓣、皮瓣。首先由外侧缘切开皮瓣，于阔筋膜表面向内侧解剖皮瓣，保留部分浅筋膜组织于阔筋膜上，于髂髌线中点附近可寻找到一较大皮穿支，沿穿支附近切开阔筋膜，根据腹外斜肌缺损大小切取阔筋膜及部分阔筋膜张肌，逆行解剖穿支至旋股外侧动脉降支主干，以该穿支为中心，根据所测量的腹壁肌长度、厚度和宽度切取肌瓣，锐性分离旋股外侧主干血管蒂（约14 cm长），离断结扎后将嵌合瓣移至受区，肌瓣于腹内斜肌断面缝合，封闭腹腔，阔筋膜及阔筋膜张肌与腹外斜肌腱膜断面缝合，供区放置负压引流后逐层关闭切口，皮瓣与受区临时固定数针后，显微镜下吻合腹壁下血管与旋股外侧动脉及伴随静脉，间断缝合阔筋膜张肌腱性部分与受区筋膜断面。如果采用onlay层面放置人工材料，由疝和腹壁外科医生游离肌瓣周围腹壁肌层前方间隙（超过肌瓣边界至少5 cm），在筋膜前方置入聚酯和聚乳酸自固定补片，3-0 Prolene线间断缝合加固。补片前方放置引流后缝合皮肤伤口。1例腹壁硬纤维瘤患者围手术期资料见
图1 腹壁硬纤维瘤患者围手术期相关图片 A-B：术前CT影像；C：肿瘤位置及范围；D：左侧大腿游离肌皮瓣及血管设计；E：肌皮瓣游离完成；F：肌皮瓣及补片固定完成；G-H：切除的肿瘤大体标本；I-J：术后3个月随访切口情况
Figure 1 Perioperative images of abdominal wall fibroma patients A-B: Preoperative CT images; C: Tumor location and extent; D: Design of the free muscle flap and vascularization of the left thigh; E: Completion of muscle flap dissection; F: Fixation of the muscle flap and patch; G-H: Gross specimen of the excised tumor; I-J: Postoperative incision status at 3-month follow-up
7例患者的腹壁肿瘤切除术与一期腹壁重建均顺利完成。肿瘤大小为8 cm×6 cm~15 cm×10 cm，引起的腹壁缺损面积约为10 cm×8 cm~20 cm×10 cm。修复腹壁缺损的人工材料尺寸为15 cm×15 cm~25 cm×15 cm，平均手术时间为260~310 min。引流管拔除时间为3~7 d，术后住院时间6~15 d。术后病理结果显示，硬纤维瘤3例，腹壁鳞癌2例（1例原发，1例继发），软组织肉瘤2例（1例梭形细胞软组织肉瘤，1例高分化黏液软骨肉瘤）。患者手术相关资料见
| 病例 | 手术方式 | 缺损大小 （cm×cm） | 网片大小 （cm×cm） | 网片放置层次 | 术后引流管拔除时间（d） | 术后住院 时间（d） | 病理结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 腹壁肿瘤切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 16×10 | 15×15 | onlay | 3 | 6 | 侵袭性纤维瘤病 |
| 2 | 腹壁肿瘤切除术+腹股沟淋巴结根治性清除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 15×5 | 20×15 | onlay | 6 | 10 | 阴茎高分化鳞癌腹壁转移 |
| 3 | 腹壁肿瘤切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 13×8 | 15×15 | onlay | 4 | 7 | 腹壁鳞癌 |
| 4 | 腹壁肿瘤切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 12×10 | 15×15 | onlay | 4 | 7 | 梭形细胞软组织肉瘤 |
| 5 | 腹壁肿瘤切除术+肋骨切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 10×8 | 20×15 | onlay | 7 | 15 | 高分化黏液软骨肉瘤 |
| 6 | 腹壁肿瘤切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 20×10 | 25×15 | onlay | 6 | 15 | 侵袭性纤维瘤病 |
| 7 | 腹壁肿瘤切除术+阔筋膜张肌肌皮瓣移植术+显微血管吻合术+腹壁补片修补术 | 16×12 | 20×15 | onlay | 4 | 7 | 侵袭性纤维瘤病 |
围术期无死亡病例。1例患者术后2 d发生血管危象，再次行手术探查及吻合后，肌皮瓣成功存活。2例患者出现伤口血肿，持续引流后血肿消退。未出现血清肿、伤口感染、补片感染、皮瓣坏死等情况。7例患者均获得随访，随访6~54个月，2例形成大腿切口瘢痕增生，1例梭形细胞软组织肉瘤局部复发并再次手术，1例高分化黏液软骨肉瘤患者术后复发并死亡（具体死因不详），1例患者出现明显的腹壁膨出，持续使用腹带加压，其余患者无明显腹壁膨出和切口疝形成，患者对腹壁外形满意，QOL评分为40~58（
| 病例 | 围术期并发症 | 随访时间（月） | QOL评分 | 切口疝 | 腹壁膨出 | 其他 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 无 | 54 | 45 | 无 | 无 | 大腿切口瘢痕增生 |
| 2 | 血肿，保守治疗 | 45 | 58 | 无 | 无 | — |
| 3 | 无 | 26 | 56 | 无 | 有 | — |
| 4 | 无 | 22 | 40 | 无 | 无 | 肿瘤复发，再次手术 |
| 5 | 血管危象，血管危象探查术+血管移植术+动脉吻合术 | 22 | — | — | — | 肿瘤复发并死亡 |
| 6 | 血肿，保守治疗 | 10 | 56 | 无 | 无 | 大腿切口瘢痕增生 |
| 7 | 无 | 6 | 52 | 无 | 无 | — |
腹壁肿瘤包括良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤。对于交界性及恶性肿瘤，扩大根治性切除术是主要的治疗手
桥接技术虽然操作相对简单，但术后并发症，尤其是切口疝的发生率较高。Booth
笔者团队经过多年的研究发现，将两种技术结合起来，采用自体组织移植联合人工材料进行修复，能够更有效地在恢复腹壁自身筋膜完整性的同时，保证腹壁强度，避免切口疝。Lv
目前多项研
不可否认的是，嵌合穿支皮瓣技术的复杂性所带来的围术期并发症，也是不容忽视的一个重要方面。肌皮瓣移植术后最常见的并发症是伤口局部血肿、血清肿及切口感染，最严重的并发症是皮瓣坏死。在本研究中，伤口局部并发症同时还可能累及下方放置的补片，引起补片感染，面临再次手术甚至移除补片的风险。Song
本组所有患者术后均无明显切口疝形成，患者对腹壁外形均较满意。仅有1例较早期开展的病例，在术后10个月左右，出现移植区整体的腹壁膨出。原因考虑主要与患者消瘦、本身腹壁肌肉薄弱、补片覆盖范围不够有关，嘱患者继续使用腹带加压后可维持正常生活。经过反复的技术改进，笔者团队认为，为预防腹壁膨出，应注意以下三点：首先，肿瘤切除后应先进行腹壁整形，尽可能缩小筋膜缺损面积。一方面可以减少供区创面，更重要的是可以提供移植区周围腹壁的张力，减少整体腹壁膨出的概率；其次，保证足够大小的补片。通常腹壁切口疝修补手术的补片是加固切口两侧的单向腹壁张力，要求至少超过切口边缘5 cm，而移植肌皮瓣的补片，需要对抗肌皮瓣周围各方向的环形腹壁张力，可能需要超过肌皮瓣边缘更宽的距离，确保补片在各个方向均衡抵御腹腔压力；第三，补片的固定。由于巨大腹壁肿瘤的长期存在，整个腹壁在手术前已是扩张松弛状态，因此，须尽量将补片缝合到稳定的解剖结构上，比如半月线、腹股沟韧带、肋骨、髂嵴等处，并且对补片进行多点、多处环形固定，确保加固到移植区周围整体侧腹壁。本组在技术改进后进行手术的患者均未再出现腹壁膨出的问题，效果较理想。
另外，本组患者中，有2例软组织肉瘤的患者预后不良，1例短期内出现复发，再次手术需移除肌皮瓣，1例进展迅速并已死亡。Song
本研究存在一定的局限性，首先，本研究的患者手术时间跨度较大，导致随访时间差异大，且手术技术在不断完善过程中，对于最终的结果可能存在一定影响；其次，本研究为回顾性研究，无法控制研究过程中的各种混杂因素，可能会影响研究结果的可靠性；另外，本研究完成病例数较少，需要进一步的大规模及多中心的前瞻性研究，进一步明确该技术的实用性和可靠性。
综上所述，股前外侧嵌合穿支皮瓣移植联合人工材料修补治疗腹壁肿瘤切除术后的巨大腹部缺损是较为安全有效的，值得临床推广应用。但需在多学科会诊的前提下，由有经验的外科医生，准确把握手术适应证、个体化制定手术方案，确保手术效果及患者获益。
作者贡献声明
陈璐参与选题、初稿撰写、论文修订；吴攀峰、黄耿文参与选题、研究设计、论文修订及审核；洪晓悦、刘柏岐参与数据处理、统计分析及复核；郭蓉参与数据收集与初步处理、材料支持；唐举玉参与论文写作指导。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
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