摘要
腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles术）是低位直肠癌根治的主要术式，而造口技术直接影响患者术后生活质量。传统腹膜内造瘘易引发感染、造口回缩等并发症。本研究旨在探讨改良的腹膜外造瘘唇状缝合技术在腹腔镜Miles术中的应用效果。
采用前瞻性单中心随机对照设计，纳入2023年3月—2024年3月河北省衡水市人民医院收治的98例低位直肠癌患者，随机分为观察组（腹膜外造瘘唇状缝合，n=49）与对照组（传统腹膜内造瘘，n=49）。比较两组围术期指标（手术时间、首次排气/排便时间、住院时间）、术后7 d炎症因子（IL-6、TNF-α、CRP）水平、1年随访期造口不良事件（旁疝、周围炎）发生率及癌症患者生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）。
观察组手术时间长于对照组（P<0.05），但住院时间、首次排气及排便时间显著缩短（均P<0.05）。术后7 d，观察组IL-6、TNF-α、CRP水平较对照组更低（均P<0.05）。随访1年，观察组造口旁疝发生率明显低于对照组（4.1% vs. 16.3%，P<0.05），排便功能优良率高于对照组（85.7% vs. 63.3%，P<0.05），EORTC QLQ-C30各维度评分及总分均高于对照组（均P<0.05）。
直肠癌是消化道高发肿瘤，其致死率位居全球癌症死亡原因的第4
选取河北省衡水市人民医院2023年3月—2024年3月收治的拟行腹腔镜下直肠癌Miles术的低位直肠癌患者。纳入标准：⑴ 根据人民卫生出版社出版的第9版《外科学》中低位直肠癌诊断依据，并经纤维结肠镜活检、病理知识学诊断为直肠癌；⑵ 年龄18~75岁；⑶ 术前CT或核磁共振成像等检查排除远处转移；⑷ 术前均未行放化疗；⑸ 术前不存在肠梗阻、肠穿孔；⑹ 患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：⑴ 直肠肛管癌Dukes D期患者；⑵ 存在糖尿病、冠心病、肝硬化等严重疾病者；⑶ 存在精神、心理或认知障碍；⑷ 合并其他恶性肿瘤；⑸ 存在手术禁忌证；⑹ 既往腹部手术史；⑺ 无法配合本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号：2023134）。共纳入98例低位直肠癌患者，以数字表法随机将其分成对照组和观察组（各49例）。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）（
| 资料 | 对照组 | 观察组 | t/ | P |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 52.47±10.91 | 53.08±11.23 | 0.273 | 0.786 |
| 性别[n（%）] | ||||
| 男 | 27（55.10） | 31（63.27） | 0.676 | 0.411 |
| 女 | 22（44.90） | 18（36.73） | ||
|
体质量指数（kg/ | 23.51±2.47 | 24.06±2.39 | 1.120 | 0.265 |
| TNM分期[n（%）] | ||||
| Ⅰ期 | 14（28.57） | 17（34.69） | ||
| Ⅱ期 | 30（61.22） | 28（57.14） | 0.463 | 0.496 |
| Ⅲ期 | 5（10.21） | 4（8.16） | ||
| 分化程度[n（%）] | ||||
| 低 | 10（20.41） | 7（14.29） | ||
| 中 | 25（51.02） | 26（53.06） | 0.512 | 0.474 |
| 高 | 14（28.57） | 16（32.65） | ||
| Dukes分期[n（%）] | ||||
| A | 11（22.45） | 13（26.53） | ||
| B | 20（40.82） | 19（38.78） | 0.144 | 0.704 |
| C | 18（36.73） | 17（34.69） | ||
| 合并基础疾病[n（%）] | ||||
| 高血压 | 13（26.53） | 11（22.45） | 0.221 | 0.638 |
| 糖尿病 | 7（14.29） | 6（12.24） | 0.089 | 0.766 |
| 血脂异常 | 10（20.41） | 12（24.49） | 0.234 | 0.628 |
| 烟酒史[n（%）] | ||||
| 有 | 24（48.98） | 29（59.18） | 1.027 | 0.311 |
| 无 | 25（51.02） | 20（40.82） |
所有患者均行腹腔镜下直肠癌Miles术治疗：术前2~3 d进流食，口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。术前标记造瘘口位置：左侧髂前上棘至脐部连线中点上方与腹直肌鞘外侧交界处。手术过程：取截石位，全麻后行常规消毒铺巾。于脐上方2 cm作10 mm穿刺孔（观察孔），脐右侧4 cm、左侧4 cm及左麦氏点分别作5 mm穿刺孔（辅助操作孔），右麦氏点作12 mm穿刺孔（主操作孔）。置入相关操作器械，建立气腹，全面探查腹、盆腔，观察病灶。高位游离、裸化肠系膜下血管，保留左结肠血管，并用组织夹切断乙状结肠及直肠上血管，清扫相关组织后结扎。遵循直肠癌全系膜切除原则游离直肠达肛尾韧带、肛提肌，于肿瘤近段（约10 cm）处离断肠管，近端肠管拟备造口。
对照组在术中实施腹膜内造瘘：病灶切除后，使用7号丝线于结肠近端行荷包缝合。在预定造口位置切开皮肤及皮下组织，“+”形切开腹膜，将造瘘结肠拖出高出皮肤3.0~4.0 cm，与腹外斜肌腱膜固定。置入28.5号管状吻合器钉座，收紧缝线并打结固定后，将钉座妥善置于皮下。距皮缘0.2~0.3 cm处再次以7号丝线行荷包缝合，注意适度收紧缝线。打结时需掌握适当张力，避免过紧导致造瘘不平整和造瘘口过大，予吻合完成造瘘。
观察组在术中实施腹膜外造瘘唇状缝合：病灶切除后，按术前定位标记，切除直径约2.5~3.0 cm的皮肤及皮下组织，“+”形切开腹直肌前鞘，钝性分开显露腹膜。卵圆钳或手指分离腹横肌与腹膜，呈“C”形隧道，宽3横指，与腔镜下切开侧腹膜相通。将乙状结肠自隧道拉出腹壁外约3 cm，间断缝合固定（6~8针，针距0.8~1.0 cm），防止肠管回缩或下垂，并避免结扎肠壁血管。肠管断端与皮肤真皮层外翻作唇状缝合，高出皮肤约2 cm，造瘘完毕（
图1 病例图片 A：穿刺布局；B：游离肠管系膜；C：裸化肠管，保留左结肠动脉；D：腹膜外造瘘；E：唇状缝合造瘘口
两组均随访1年，以电话或门诊形式每月随访1次，记录两组患者情况。
手术相关指标：记录并比较两组手术时间、住院时间、首次排气和排便时间、首次肠鸣音时间、住院总费用及围手术期并发症发生等情况。肠鸣音恢复时间：于患者手术6 h后，由医护人员每隔4 h应用听诊器听诊患者右下腹区域1次，3~5 min/次，当首次出现1 min内听诊肠鸣音达3次及以上时即为肠鸣音恢复。炎症反应：于术前、术后7 d采集患者空腹静脉血5 mL，离心并取上层血清。以酶联免疫吸附法测定血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）水平。排便情况：术后1年，参照陈震宏
观察组手术时间长于对照组，但住院时间、首次排气时间、排便时间均少于对照组（均P<0.05）；两组肠鸣音恢复时间、住院总费用及手术相关并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（
| 项目 | 对照组 | 观察组 | t/ | P |
|---|---|---|---|---|
| 手术时间（min，） | 142.66±15.13 | 158.71±16.02 | 5.099 | <0.001 |
| 住院时间（d，） | 10.38±1.51 | 9.44±2.39 | 2.328 | 0.022 |
| 首次排气时间（d，） | 3.91±0.78 | 3.22±0.65 | 4.757 | <0.001 |
| 首次排便时间（d，） | 4.83±0.95 | 4.06±0.74 | 4.476 | <0.001 |
| 肠鸣音恢复时间（d，） | 3.27±1.64 | 2.80±1.19 | 1.624 | 0.108 |
| 住院总费用（万元，） | 5.71±0.56 | 5.64±0.51 | 0.647 | 0.519 |
| 并发症[n（%）] | ||||
| 会阴切口感染 | 4（8.16） | 1（2.04） | 0.843 | 0.359 |
| 肠梗阻 | 1（2.04） | 1（2.04） | <0.001 | 1.000 |
术前两组血清IL-6、TNF-α、CRP水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后7 d，两组上述炎症因子水平均较术前明显降低，但观察组的降低幅度大于对照组（均P<0.05）（
| 组别 | IL-6（ng/mL） | TNF-α（ng/mL） | CRP（mg/L） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后7 d | 术前 | 术后7 d | 术前 | 术后7 d | |
| 对照组 | 61.34±9.55 |
82.60±10.2 | 43.73±5.48 |
79.28±8.1 | 6.67±1.94 |
21.52±3.3 |
| 观察组 | 60.98±9.47 |
73.51±11.3 | 43.84±5.53 |
64.90±7.7 | 6.81±2.02 |
17.46±3.1 |
| t | 0.187 | 4.163 | 0.099 | 8.934 | 0.350 | 6.151 |
| P | 0.852 | <0.001 | 0.921 | <0.001 | 0.727 | <0.001 |
注： 1）与术前比较，P<0.05
观察组排便能力总优良率高于对照组（P<0.05）（
| 组别 | 优 | 良 | 一般 | 差 | 总优良 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 14（28.57） | 12（24.49） | 15（30.61） | 8（16.33） | 26（53.06） |
| 观察组 | 22（44.90） | 16（32.65） | 9（18.37） | 2（4.08） | 38（77.55） |
|
| 6.485 | ||||
| P | 0.011 |
观察组造口旁疝不良事件发生率低于对照组（P<0.05）；两组造口周围炎、感染等不良事件发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（
| 组别 | 近期不良事件 | 远期不良事件 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 造口周围炎 | 感染 | 造口回缩 | 造口旁疝 | 造口狭窄 | |
| 对照组 | 3（6.12） | 1（2.04） | 4（8.16） | 10（20.41） | 1（2.04） |
| 观察组 | 0（0.00） | 0（0.00） | 2（4.08） | 3（6.12） | 0（0.00） |
|
| 1.375 | <0.001 | 0.178 | 4.346 | <0.001 |
| P | 0.241 | 1.000 | 0.673 | 0.037 | 1.000 |
术前，两组EORTC QLQ-C30各维度评分及总分差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后1年，观察组患者的EORTC QLQ-C30各维度评分及总分均高于对照组（均P<0.05）（
| 项目 | 对照组 | 观察组 | t | P |
|---|---|---|---|---|
| 认知功能 | ||||
| 术前 | 84.62±9.51 | 85.03±9.59 | 0.213 | 0.832 |
| 术后1年 |
91.47±3.5 |
96.22±3.1 | 6.982 | <0.001 |
| 躯体功能 | ||||
| 术前 | 87.49±9.85 | 87.26±9.81 | 0.116 | 0.908 |
| 术后1年 |
93.63±5.2 |
95.92±3.4 | 2.545 | 0.013 |
| 社会功能 | ||||
| 术前 | 75.58±8.66 | 76.13±8.69 | 0.314 | 3.235 |
| 术后1年 |
91.24±6.3 |
94.80±4.4 | 0.754 | 0.002 |
| 情绪功能 | ||||
| 术前 | 69.67±8.04 | 69.15±7.98 | 0.321 | 0.749 |
| 术后1年 |
85.73±9.2 |
90.06±8.3 | 2.442 | 0.016 |
| 角色功能 | ||||
| 术前 | 89.50±10.16 | 89.75±10.19 | 0.122 | 0.903 |
| 术后1年 |
93.22±4.3 | 97.20±2.68 | 5.453 | <0.001 |
| EORTC QLQ-C30总评分 | ||||
| 术前 | 406.86±41.97 | 407.32±42.05 | 0.054 | 0.957 |
| 术后1年 |
455.29±36.2 |
474.19±24.2 | 3.031 | 0.003 |
注： 1）与术前比较，P<0.05
直肠癌临床表现主要为腹部隐隐作痛等不适症状，具有隐匿性特点，且病死率高，严重威胁患者生命健
本研究中，观察组手术时间长于对照组，而住院、首次排气、排便时间均短于对照组；两组肠鸣音恢复时间、住院总费用及手术相关并发症比较，无明显差异，该结果与吴嘉旭
本研究中，观察组排便能力总优良率高于对照组，该结果与谢华林
综上所述，对于低位直肠癌患者，腹腔镜下直肠癌Miles术中应用腹膜外造瘘唇状缝合可促进其术后恢复，减轻炎症反应，减少不良事件发生，提高生活质量。但本研究存在一些局限性：首先，样本量相对较小，可能影响结果的稳定性；其次，随访周期较短，无法评估长期效果；最后，本研究为单中心研究，可能存在选择偏倚。因此，未来应扩大样本量、延长随访时间、开展多中心研究进一步验证。
作者贡献声明
宋默负责研究设计及实施、分析数据、论文撰写及修改；席姗姗负责采集及分析数据、统计分析；李云负责实施研究、采集数据、技术或材料支持。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献
Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, et al. Cancer statistics, 2023[J]. CA Cancer J Clin, 2023, 73(1):17-48. doi:10.3322/caac.21763. [百度学术]
Lang D, Ciombor KK. Diagnosis and management of rectal cancer in patients younger than 50 years: rising global incidence and unique challenges[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2022, 20(10):1169-1175. doi:10.6004/jnccn.2022.7056. [百度学术]
Guo Y, He L, Tong W, et al. Intersphincteric resection following robotic-assisted versus laparoscopy-assisted total mesorectal excision for middle and low rectal cancer: a multicentre propensity score analysis of 1571 patients[J]. Int J Surg, 2024, 110(4):1904-1912. doi:10.1097/JS9.0000000000001053. [百度学术]
Dylen MYC, Lee JWK, Ting LY, et al. Transverse colostomy differs in outcomes compared to sigmoid colostomy: a cohort analysis[J]. J Invest Surg, 2022, 35(4):783-787. doi:10.1080/08941939.2021.1956025. [百度学术]
李泽雨, 王奔, 郑波波, 等. 腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术预防造口旁疝的初步报告[J]. 中华外科杂志, 2023, 61(6):481-485. doi:10.3760/cma.j.cn112139-20220903-00375. [百度学术]
Li ZY, Wang B, Zheng BB, et al. A preliminary report of laparoscopic extraperitoneal colostomy anterior to posterior sheath of rectus abdominis-transversus abdominis to prevent parastomal hernia[J]. Chinese Journal of Surgery, 2023, 61(6):481-485. doi:10.3760/cma.j.cn112139-20220903-00375. [百度学术]
Isah AD, Wang X, Shaibu Z, et al. Systematic review and meta-analysis comparing extraperitoneal and transperitoneal routes of colostomy-related complications[J]. World J Gastrointest Surg, 2025, 17(3):98947. doi:10.4240/wjgs.v17.i3.98947. [百度学术]
陈震宏, 张苏展. 经腹膜内和经腹膜外腹壁结肠造口比较分析[J]. 实用肿瘤杂志, 2004, 19(3):236-239. doi:10.3969/j.issn.1001-1692.2004.03.018. [百度学术]
Chen ZH, Zhang SZ. Comparative analysis of intraperitoneal and extraperitoneal colostomy[J]. Journal of Practical Oncology, 2004, 19(3):236-239. doi:10.3969/j.issn.1001-1692.2004.03.018. [百度学术]
万崇华, 陈明清, 张灿珍, 等. 癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J]. 实用肿瘤杂志, 2005, 20(4):353-355. doi:10.3969/j.issn.1001-1692.2005.04.028. [百度学术]
Wan CH, Chen MQ, Zhang CZ, et al. Evaluation of Chinese version of EORTC QLQ-C30, a quality of life scale for cancer patients[J]. Journal of Practical Oncology, 2005, 20(4):353-355. doi:10.3969/j.issn.1001-1692.2005.04.028. [百度学术]
Yoshioka T, Hasegawa H, Ikeda K, et al. Efficacy of transperineal minimally invasive surgery with laparoscopic abdominoperineal excision for lower rectal cancer[J]. Surg Today, 2023, 53(4):490-498. doi:10.1007/s00595-022-02597-2. [百度学术]
Pinheiro M, Moreira DN, Ghidini M. Colon and rectal cancer: an emergent public health problem[J]. World J Gastroenterol, 2024, 30(7):644-651. doi:10.3748/wjg.v30.i7.644. [百度学术]
Luo J, Singh D, Zhang F, et al. Comparison of the extraperitoneal and transperitoneal routes for permanent colostomy: a meta-analysis with RCTs and systematic review[J]. World J Surg Oncol, 2022, 20(1):82. doi:10.1186/s12957-022-02547-9. [百度学术]
Li Y, Hong S, Lv Y, et al. Incidence of intestinal obstruction after sigmoid extraperitoneal colostomy combined with pelvic peritoneal closure in abdominoperineal resection for low rectal cancer[J]. Tech Coloproctol, 2025, 29(1):48. doi:10.1007/s10151-024-03057-4. [百度学术]
Zhang X, Li X, Cheng Z, et al. Modified approach for extraperitoneal colostomy creation in laparoscopic abdominoperineal resection[J]. Dis Colon Rectum, 2024, 67(2):333-338. doi:10.1097/DCR.0000000000003049. [百度学术]
吴嘉旭, 胡明超, 袁雄, 等. 腹腔镜腹膜外隧道式造口治疗低位直肠癌的应用研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2023, 28(4):271-275. doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2023.04.271. [百度学术]
Wu JX, Hu MC, Yuan X, et al. Clinical application study of laparoscopic extraperitoneal tunneling Stoma for low rectal cancer[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2023, 28(4):271-275. doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2023.04.271. [百度学术]
Leitão C, Matos B, Roque F, et al. The impact of lifestyle on prostate cancer: a road to the discovery of new biomarkers[J]. J Clin Med, 2022, 11(10):2925. doi:10.3390/jcm11102925. [百度学术]
哈肖别克·卡斯木, 季学闻, 吐尔逊江·托乎地外力, 等. 血清CEA、CRP、IL-6对中晚期直肠癌新辅助放化疗治疗反应的预测价值[J]. 疑难病杂志, 2023, 22(7):691-696. doi:10.3969/j.issn.1671-6450.2023.07.004. [百度学术]
Haxiaobieke·KSM, Ji XW, Tuerxunjiang·THDWL, et al. The predictive value of serum CEA, CRP, and IL-6 in response to neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy for advanced rectal cancer[J]. Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases, 2023, 22(7):691-696. doi:10.3969/j.issn.1671-6450.2023.07.004. [百度学术]
Emmanuel A, Chohda E, Lapa C, et al. Defunctioning stomas result in significantly more short-term complications following low anterior resection for rectal cancer[J]. World J Surg, 2018, 42(11):3755-3764. doi:10.1007/s00268-018-4672-0. [百度学术]
谢华林, 汪刘华, 刘宾, 等. 腹膜外造口应用于腹腔镜Miles手术的临床价值[J]. 国际外科学杂志, 2025, 52(1):44-50. doi:10.3760/cma.j.cn115396-20240926-00298. [百度学术]
Xie HL, Wang LH, Liu B, et al. Clinical value of extraperitoneal stoma in laparoscopic Mile's procedure[J]. International Journal of Surgery, 2025, 52(1):44-50. doi:10.3760/cma.j.cn115396-20240926-00298. [百度学术]
卓恩挺, 王连臣, 符国宏, 等. 腹腔镜下腹会阴直肠癌手术中腹膜外造口与腹膜内造口的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(2):241-246. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2021.02.014. [百度学术]
Zhuo ET, Wang LC, Fu GH, et al. Efficacy comparison of extraperitoneal and intraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer[J]. China Journal of General Surgery, 2021, 30(2):241-246. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2021.02.014. [百度学术]