摘要:切口疝修补手术近年来逐步得到推广，多年来的经验及临床研究显示腹腔镜下腹腔内网片修补术（IPOM）能有效关闭缺损、减少复发，是治疗切口疝的理想方法。规范化腹腔镜下切口疝的IPOM修补术操作势在必行。本团队经过多年培训实践及临床对比研究，发现七步法遵循学习规律、适合操作者掌握，同时可减少手术并发症。因此，广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会组织编写了第1版《切口疝腹腔镜IPOM修补七步法操作指南》，旨在针对疝和腹壁外科领域腹腔镜切口疝IPOM修补手术操作进行规范化和标准化，为疝和腹壁外科医生们规范修补操作、缩短学习曲线、减少术后并发症提供帮助。

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摘要:背景与目的 巨大切口疝修复通常是一项具有挑战性的手术，由于关闭巨大缺损可能会产生严重的病理生理后果，甚至发生腹腔室隔综合征（ACS）等危及生命的并发症。术前渐进性气腹（PPP）可以扩大患者腹腔，促进疝内容物重新回纳，而A型肉毒毒素（BTA）可以可逆性松弛腹壁肌肉，两者联合用于巨大切口疝修复术的术前准备可能起到互补作用。因此，本研究探讨PPP联合BTA在巨大切口疝修补术中的应用价值。方法 回顾性分析2018年6月—2021年12月中山大学附属第六医院采用PPP联合BTA行腹腔镜下腹腔内补片植入术（IPOM）术前准备，治疗的巨大切口疝患者7例临床资料。患者术前在超声引导下进行侧腹壁肌肉BTA注射以及腹腔置管建立PPP，利用CT软件测量患者PPP+BTA处理前后侧腹壁肌肉长度、厚度以及疝囊容积（VIH）和腹腔容积（VAC）变化，记录PPP+BTA处理后的不良反应，术中、术后并发症及随访情况。结果 患者7例中，男4例、女3例，中位年龄59（44~71）岁，中位体质量指数25.6（21.3~31.2）kg/m²；6例患者为初发疝、1例患者为复发疝；合并基础疾病2例。PPP+BTA处理后，患者平均每边侧腹壁肌肉长度增加3.5 cm；平均每边侧腹壁肌肉厚度减小0.3 cm；VIH平均增加量为829 mL、VAC平均增加量为2 982 mL、VIH/VAC比值降低1.7%；患者的疝内容物均有不同程度自行回纳腹腔。在PPP+BTA准备过程中，2例患者出现腹胀腹痛，1例患者出现肩背部疼痛，1例患者出现皮下气肿，均自行缓解。患者均顺利完成IPOM治疗，平均手术时间为（186±114）min，术后住院时间为（6.4±1.1）d。术后患者VAS评分均低于3分，无需使用镇痛药物。术后1例患者出现低位小肠梗阻，予以对症处理后缓解，未出现ACS等严重并发症。平均随访时间（10.4±8.8）个月，未出现慢性疼痛、复发及补片感染等并发症。结论 PPP+BTA行术前准备能够明显增加巨大切口疝患者的腹腔容积、延长侧腹壁肌肉长度，有利于巨大缺损关闭和减少术后严重并发症发生，值得临床推广应用。

摘要:背景与目的 随着微创理念及技术的发展，经腹腔镜完成腹壁切口疝手术已成为趋势，但由于腹壁切口疝位置大小不定，暂无成熟的布孔方法供术者参考，使得手术术式的学习难度较大，不合理的布孔还易导致手术难度加大。笔者在此介绍一种基于数据分析与计算的模型化布孔方法，并通过与传统经验性布孔法进行比较，探讨其优势和临床效果。方法 选择2017年1月—2018年5月中山大学附属第六医院收治并拟行腹腔内补片植入术（IPOM）的44例腹壁切口疝患者，用随机数字表法将患者分为对照组（21例）和研究组（23例），对照组采用术中放置观察孔后以手术经验放置操作孔的布孔方法，研究组采用术前腹部轮廓分析，并按照步骤划定限制条件，根据操作器械尺寸计算合理距离的方法指导穿刺孔放置位置的方法。比较两组患者术中及术后的相关临床指标。结果 两组患者一般资料差异无统计学意义（均P>0.05）。与对照组比较，研究组的平均布孔时间（7.28 min vs. 9.93 min）、平均手术时间（67.62 min vs. 79.10 min）、术中加孔率（17% vs. 48%）均明显减少（均P<0.05）。研究组与对照组患者的术后并发症发生率（4.3% vs. 19.0%），术后住院时间（5.13 d vs. 5.76 d）及术后复发率（4.3% vs. 4.8%）差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 在腹腔镜腹壁切口疝IPOM手术采用模型化布孔法可以缩短布孔时间，合理的操作孔布置可以降低腹腔镜下粘连分离、缺损缝合及补片固定的难度，降低手术总时间及术中增加操作孔的几率，并不增加术后并发症发生率，住院时间及复发疝的几率。模型化布孔法以客观数据+定量计算代替传统布孔法的经验决策，在方法步骤上更明晰，并可以在使用中不断更新改进，将有助于腹腔镜腹壁切口疝手术的规范与推广。

摘要:背景与目的 切口疝是腹部手术的常见并发症之一，而患者在经历了腹部手术后常有不同程度的腹腔内粘连，分离粘连是切口疝修补过程中不可回避且有相对难度的工作。术前人工渐进性气腹是腹腔镜切口疝修补术中的重要环节，笔者前期发现，通过对比气腹前后的影像学资料，可评估切口疝患者腹腔内状态，有利于手术预判，提高手术精准度，减少手术风险。本文旨在进一步探讨人工气腹结合腹部CT在伴腹腔粘连切口疝患者的腹腔镜修补术中的应用价值，并总结腹腔粘连的类型和分离粘连的手术技巧。方法 回顾性收集分析2019年4月—2020年5月在中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行腹腔镜切口疝修补术患者的临床资料和手术录像。通过术前人工气腹前、后腹部CT对比，判断是否存在腹腔粘连。研究者通过手术录像复盘，观察腹腔粘连的分型，总结粘连分离的技巧，记录术中粘连分离时间和并发症，统计观察孔穿刺时副损伤情况，术后并发症与恢复情况。结果 共收集72例行腹腔镜切口疝修补术病例，其中15例术前未建立人工气腹，7例建立人工气腹后术前未复查腹部CT，15例气腹前或气腹后未行疝囊三维CT重建，均予以排除。最终纳入35例患者，均为II型腹壁缺损；复发疝5例；男16例，女19例；年龄（63.26±11.11）岁；体质量指数25.04（23.03~27.34）kg/m²；既往手术术后有腹腔内感染伴切口感染者4例，切口感染者7例；最多手术次数5次。通过人工气腹前、后腹部CT对比，诊断存在腹腔内容物与腹壁粘连者33例（94.29%），无粘连者2例（5.71%）。其中主要粘连物为肠管20例（60.61%），主要粘连物为网膜组织13例（39.39%）。根据粘连的形态可分为：点状粘连，线状粘连，片状粘连及混合型粘连。根据粘连的质地可分为：膜性粘连，瘢痕性粘连及复合型粘连。粘连分离采取层面变峰面，面转化线和点，钝锐结合分离膜性粘连，锐性分离瘢痕性粘连的程序化方法。全组均成功松解分离粘连，分离时间32（4.50~46.50）min。其中5例发生小肠壁浆肌层损伤，予3-0可吸收缝线行浆肌层缝合。在行观察孔穿刺时，均未发生腹腔内脏器损伤。术后1例出现肺部感染，术后恢复排气时间3（2~4）d。结论 术前人工气腹结合腹部CT有助于判断是否存在腹腔粘连及粘连部位，有利于观察孔布局的选择。根据其形态和性质采取程序化的方法有利于简化腹腔粘连的分离。

摘要:背景与目的 巨大切口疝的治疗是疝和腹壁外科领域的难点，尤其是如何缝合关闭筋膜缺损的问题。目前临床上常用的缝合方法应用于修补巨大切口疝中常面临诸多问题，如张力过大、无法消灭死腔等。基于缝合材料的发展，笔者团队前期开创了一种新的缝合技术—“立体缝合”，将其应用于切口疝修补中，可以很好地解决前述问题。本研究通过对比腹腔镜巨大切口疝修补术中应用“立体缝合”技术和常规缝合技术的两组患者的临床疗效，探讨“立体缝合”技术在巨大切口疝修补术中的临床价值。方法 回顾性分析2018年1月—2020年6月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行腹腔镜腹腔内补片修补术的巨大切口疝患者资料，其中43例采用“立体缝合”处理疝囊和缺损（研究组），36例采用传统缝合方法关闭缺损（对照组），比较两组患者的相关临床指标。结果 研究组无中转开放病例，均实现了筋膜缺损的完全关闭，对照组中转开腹7例（19.44%），无法完全关闭缺损5例（13.89%）；两组中转开放率与无法完全关闭缺损发生率差异有统计学意义（P=0.003，P=0.017）。研究组平均关闭筋膜缺损缝合时间（89.84±15.29）min，平均手术时间（181.51±18.23）min，平均术中出血量（26.84±12.67）mL，对照组平均关闭筋膜缺损缝合时间为（61.28±14.09）min，平均手术时间（157.72±19.17）min，平均术中出血量（27.25±11.83）mL，两组关闭筋膜缺损缝合时间及手术时间差异有统计学意义（均P<0.001），出血量差异无统计学意义（P=0.871）。研究组术后手术部位事件（SSO）发生率明显低于对照组（2.33% vs. 16.77%，P=0.043），两组术后复发率差异无统计学意义（0 vs. 2.8%，P=0.456）。研究组术后下床时间（22.36±4.45）h，术后住院时间（5.23±1.26）d，住院费用为（75 924.21±6 065.61）元，对照组术后下床时间（22.92±5.15）h，术后住院时间（5.46±1.93）d，对照组为（74 185.99±5 476.48）元，两组该3项指标差异均无统计学意义（P=0.192，P=0.440，P=0.283）。结论 “立体缝合”技术应用于巨大切口疝修补术中，可减少中转开腹发生率，有效关闭筋膜缺损，减少术后发生手术部位事件的风险。

摘要:背景与目的 切口疝的微创修补理念在疝外科界已经形成共识，腹腔镜下切口疝修补在临床上的应用越来越普及，但腔镜下的补片固定技术仍然是一个难点。本研究旨在介绍一种新式的切口疝补片固定方法并探讨其临床应用效果。方法 回顾性分析2018年1月—2019年12月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科120例行腹腔镜切口疝修补手术（IPOM）患者的临床资料，其中60例的补片固定方式采用“对位对线”补片固定法（观察组），另60例采用传统疝钉双圈固定方法（对照组），比较两组患者相关临床指标以及经济学指标。结果 两组患者性别、年龄、BMI、病程以及疝环最大缺损指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组的平均补片固定时间短于对照组（35.5 min vs. 47.7 min，P<0.05），平均疝钉固定数量少于对照组（36.6枚 vs. 44.2枚，P<0.05），平均术后疼痛VAS评分低于对照组（3.2分 vs. 4.6分，P<0.05），住院费用低于对照组（3.9万元 vs. 4.8万元，P<0.05）。两组患者在血清肿、补片感染发生率，术后住院时间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组和对照组平均随访26.3个月与25.8个月，观察组和对照组的切口疝复发率（1.7% vs. 5.0%，P=0.61）及术后慢性疼痛的发生率差异均无统计学意义（6.7% vs. 8.3%，P=1.00）。结论 “对位对线”补片固定法可缩短补片固定时间，减少疝钉使用数量，节约住院费用，并且可降低切口疝术后早期疼痛的发生，该方法在腹腔镜切口疝修补术中的应用是安全有效的，可在临床进行推广使用。

摘要:背景与目的 失巢凋亡效应分子Bcl-2转录抑制因子1（Bit1）在胃癌组织中存在异常表达，Bit1在胃癌中功能及作用机制如何值得研究。本研究旨在进一步观察Bit1在胃癌组织中的表达，并初步分析其对胃癌细胞生物学行为的影响。方法 用Western blot检测20例原发性胃癌患者癌组织及癌旁组织手术标本中Bit1蛋白的表达；将胃癌BGC-803细胞分别转染Bit1 shRNA慢病毒载体或空病毒载体后，以无处理的野生型BGC-803细胞为空白对照，用细胞免疫荧光实验验证转染效率与Bit1沉默效果，并分别用细胞划痕实验、Transwell侵袭实验、细胞增殖实验及TUNEL实验检测细胞侵袭、迁移、增殖及凋亡情况。结果 Western blot结果显示，与对应癌旁组织比较，Bit1在胃癌组织中蛋白表达水平明显上调（P<0.01）。免疫荧光结果显示，转染成功且Bit1被有效沉默。细胞行为学实验显示，与空白对照细胞比较，转染Bit1 shRNA后的BGC-803细胞的划痕愈合率明显降低、侵袭细胞数量明显减少、细胞增殖活性明显减弱、晚期凋亡细胞数明显增加（均P<0.05）；转染空载体的BGC-803细胞以上细胞行为学指标与空白对照细胞间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 Bit1在胃癌中表达上调，并与胃癌细胞的恶性生物学行为密切相关，其有可能是与胃癌发生、发展、预后相关联的生物标志物及潜在治疗靶点。

摘要:背景与目的 术前长期服用抗血栓药物的患者，围术期如继续服药会增加手术出血风险，而停药则增加血栓栓塞事件发生的风险。对于腹股沟疝手术而言，围术期抗血栓药物的管理尚无共识或高质量临床研究。因此，本研究通过观察长期口服抗血栓药物的腹股沟疝患者围术期不停药行李金斯坦手术的安全性，初步探讨该类患者围术期抗血栓药物的管理策略。方法 采用前瞻性队列研究方法，连续纳入2018年11月—2022年2月间中南大学湘雅医院疝和腹壁外科中心收治的18例因中高血栓风险而长期口服抗血栓药物的腹股沟疝患者，围术期均不停用抗血栓药物，采取神经阻滞联合喉罩全身麻醉行李金斯坦手术。对患者术中及术后出血情况、术后第１天视觉模拟疼痛评分（VAS）、术后主要心脏不良事件（MACEs）、脑血管并发症、切口不良事件、疝复发和病死率进行观察与随访。结果 18例腹股沟疝患者均为男性，其中4例曾行心脏瓣膜置换手术、1例合并房颤、9例曾行冠状动脉支架植入术、1例曾行冠状动脉搭桥术、3例既往发作心肌梗死，均为中高血栓风险患者。其中，长期口服华法林患者5例，长期口服抗血小板药物13例，包括服用阿司匹林8例、服用氯吡格雷3例、服用阿司匹林联合氯吡格雷/吲哚布芬2例。18例患者的平均住院时间（9.61±2.59）d，术中平均失血量为（3.77±2.53）mL，手术平均时长为（70.13±13.44）min。术后1例患者出现伤口明显瘀青，1例患者出现伤口少许瘀青，16例患者伤口无明显出血。无1例需输血或发生需外科处理的出血事件。术后第1天中位VAS评分为1.72分。围术期无MACEs和脑血管并发症发生。所有患者均在术后1~5 d痊愈出院，出院后中位随访19.34个月，随访率为100%。随访期间无伤口不良事件、疝复发、MACEs、脑血管并发症及死亡发生。结论 对于具有中高血栓风险的腹股沟疝患者，在全方位的围术期管理前提下，围术期不停用抗血栓药物行李金斯坦手术这一策略是安全可行的，推荐作为选择。

摘要:背景与目的 腹腔感染是胃癌根治术后常见的并发症，但目前有关机器人辅助胃癌根治术后发生腹腔感染的影响因素及相关预后研究报道较少。本研究旨在分析和探讨机器人辅助胃癌根治术后发生腹腔感染的危险因素及预后，以期为临床提供参考。方法 回顾甘肃省人民医院普外一科2017年1月—2021年3月行机器人辅助胃癌根治术的262例胃癌患者临床资料，分析患者术后腹腔感染的发生情况及其影响因素，以及术后腹腔感染对患者治疗结局与预后的影响。结果 在262例患者中，14例（5.34%）术后发生腹腔感染，感染原因分别为腹腔脓肿12例（4.58%）、横结肠瘘1例（0.38%）、胰瘘1例（0.38%）；Clavien-Dindo分级包括II级9例（3.44%），IIIa级4例（1.53%），IIIb级1例（0.38%）。单因素分析结果显示，体质量指数（BMI）、术前白蛋白、术前贫血、肿瘤直径、术中联合脏器切除、术中出血量、pTNM分期、N分期、肿瘤淋巴血管侵犯、神经侵犯和术后第3天中性粒细胞百分比（NEUT%）与机器人辅助胃癌根治术后发生腹腔感染有关（均P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果表明，BMI<18.5 kg/m²（OR=11.160，95% CI=2.289~54.410，P=0.003）、术前白蛋白<30 g/L（OR=6.612，95% CI=1.630~26.820，P=0.008）、术中联合脏器切除（OR=5.236，95% CI=1.068~25.661，P=0.041）、肿瘤淋巴血管侵犯（OR=8.151，95% CI=1.771~37.52，P=0.007）和术后第3天NEUT%（OR=1.208，95% CI=1.069~1.366，P=0.003）是机器人辅助胃癌根治术后患者发生腹腔感染的独立危险因素。对术后第1、3、7天NEUT%行ROC曲线分析，结果表明，术后第3天NEUT%诊断术后腹腔感染的AUC（0.805）最大，其最佳截断值为82.65%，敏感度为71.4%，特异度为84.7%。与无术后腹腔感染的患者比较，有感染患者术后首次通气时间、首次进流食时间、术后1~7 d腹腔引流量、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间及住院总费用均明显增加（均P<0.05）。生存分析结果显示，术后腹腔感染患者的总生存率低于无腹腔感染患者（45.4% vs. 67.8%，P=0.046）。结论 对于有以上危险因素的患者，在行机器人辅助胃癌根治术后要积极预防腹腔感染的发生，从而促进患者术后恢复、改善患者术后生存。术后第3天NEUT%对于预测机器人辅助胃癌根治术后腹腔感染有一定的价值。

摘要:背景与目的 尽管腹腔镜全直肠系膜切除术（LaTME）已广泛应用于直肠癌的治疗，但仍有其技术障碍，经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）能够克服LaTME的缺点，在中低位直肠癌治疗中具有一定优势。然而，目前对TaTME的疗效与安全性仍有一些争议。因此，本研究通过Meta分析的方法比较TaTME与LaTME的近期疗效与安全性，为临床提供循证参考。方法 检索多个国内外数据库中有关TaTME与LaTME在中低位直肠癌治疗中比较研究。对纳入的文献提取资料及进行质量评价，采用Revman5.3软件行Meta分析。结果 共纳入18项对照研究，包含2 334例直肠癌的患者，其中TaTME组1 133例，LaTME组1 201例。Meta分析结果显示，TaTME组环周切缘（CRM）阳性率低于LaTME组（OR=0.58，95% CI=0.40~0.83，P=0.003），中转开放手术率低于LaTME组（OR=0.18，95% CI=0.11~0.31，P<0.000 01），术后住院时间短于LaTME组（WMD=-1.51，95% CI =-2.70~-0.33，P=0.01），R₁切除率低于LaTME组（OR=0.30，95% CI=0.15~0.60，P=0.000 7）。两组收获的淋巴结数量、手术时间、术中出血量、直肠系膜切除完整度，CRM距离、远端切缘（DRM）阳性率、DRM距离、吻合口瘘发生率、肠梗阻发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 在严格的手术适应证下，TaTME治疗中、低位直肠癌的安全性不亚于LaTME，且能达到更好的肿瘤学根治效果。但以上结论仍需要纳入更多的高质量研究加以验证。

摘要:回肠造口术作为外科治疗的常见术式，术后患者常因失去结肠对消化液的吸收引起水、电解质丢失增加，处于相对液体耗尽的状态。回肠造口术后几周内机体存在液体吸收增加的适应过程，但常有患者无法充分适应，造口液大量丢失，也会有其他原因导致回肠造口性腹泻。许多回肠造口性腹泻患者有脱水和电解质丢失的风险，需再入院治疗，消耗大量的医疗资源。外科医生除掌握肠造口手术技术外，应深入对其病理生理的认识，以便实施针对性治疗。笔者对回肠造口性腹泻发病机制及治疗作一综述，以期为此类患者的治疗提供参考。

摘要:近年来，肠道菌群逐渐成为学科研究热点，大量证据表明肠道菌群失调与多种疾病，特别是结直肠癌（CRC）的发生发展密切相关。菌群失调通过诱导慢性炎症反应、肠上皮DNA损伤、免疫异常及产生肠道菌群代谢产物和细菌酶发挥致癌作用。随着高通量测序技术和宏基因组测序技术的发展，人们对肠道菌群和CRC关系的认识不断突破至新的层面。肠道菌群可作为生物标志物用于CRC的早期诊断与预后判断，并影响免疫治疗和放化疗疗效，同时为CRC的靶向治疗提供大量潜在靶点。笔者就肠道菌群在CRC发生发展、诊断治疗中的作用研究进展进行综述，旨在为临床与基础研究提供参考。

摘要:Lynch综合征（LS）是由于错配修复（MMR）基因突变，继而引发肿瘤的一种常染色体显性遗传性疾病，在临床上主要表现为微卫星不稳定性（MSI）。遗传性结直肠癌最常见的病因就是LS。随着分子诊断技术地不断提高，通过对LS分子检测实现LS相关结直肠癌的精准诊疗，逐渐成为临床关注的焦点。在我国，LS相关结直肠癌虽有较好的预后，但进一步提高LS家族史患者的筛查和随访策略仍是重要任务。此外，利用LS的免疫学特性来指导其治疗和预防是许多学者面临的一项新挑战。笔者就LS相关结直肠癌的流行病学、临床病理特征、筛查诊断和治疗及预防等新进展进行综述。

摘要:免疫检查点抑制剂（ICIs）主要包括帕博利珠单抗、纳武单抗和伊匹木单抗，已经改变了多种类型肿瘤的标准治疗方案。对于结直肠癌（CRC），肿瘤中微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）的状态是影响ICIs疗效的最关键因素。高水平MSI（MSI-H）或MMR缺陷（dMMR）的转移性CRC（mCRC）通常有浸润T细胞的肿瘤微环境，与对ICIs的良好反应相关，但MSI-H/dMMR的比例不足5%。帕博利珠单抗和纳武单抗联合或不联合伊匹木单抗已被纳入MSI-H/dMMR mCRC的标准治疗方案。与此相反，微卫星稳定（MSS）或错配修复稳定（pMMR）的mCRC的肿瘤微环境中T细胞浸润程度低被认为是ICIs的主要耐药机制。笔者回顾现有ICIs治疗CRC的临床数据和正在进行的部分临床试验，讨论可能存在的不足。

摘要:背景与目的 结肠镜检查或治疗过程中穿孔致张力性气胸极为少见，且术中发现困难，具体解剖学机制也未完全明确。本文回顾总结1例结肠肿物内镜黏膜下切除术（ESD）术中因肠穿孔致张力性气胸患者的临床资料，结合相关文献对本病发生过程中的特点进行总结，以期提高对该并发症的认识及预防。方法 回顾性分析山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院普通外科收治的1例结肠肿物ESD过程中发生肠穿孔致张力性气胸患者的临床资料，并结合前期文献报道，对该并发症的发生机制和特点进行分析总结。结果 患者为80岁女性，因升结肠肿物入院行ESD治疗，术中升结肠发生穿孔，患者突然出现血氧饱和度下降，最低降至54%，血压94/55 mmHg，给予高流量（10 L/min）吸氧，血气分析示：pH 7.285，PaO₂ 88 mmHg，PaCO₂ 32.5 mmHg。遂给予气管插管，插管后气道峰压值32 cmH₂O，且血压难以维持。而后中转开腹将肿物切除。术中发现和术后影像学检查证实结肠穿孔致多处皮下气肿、纵膈气肿及张力性气胸。张力性气胸经胸腔闭式引流后好转。结论 ESD过程中肠穿孔致张力性气胸是一种少见并发症，但可能严重影响患者呼吸和循环状态。ESD术中肠穿孔患者出现呼吸和循环变化要考虑到张力性气胸的可能。